MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs

Thrombose veineuse profonde

I – DÉFINITION

Thrombus (ou caillot) obstruant une veines profonde.

II – INTÉRÊT

C’est une maladie grave et fréquente.

Elle se complique :

d’embolies pulmonaires
de maladie postphlébitique.

III – PHYSIOPATHOLOGIE

1) La veine

2) Le retour veineux

Appui du pied sur le sol
Pompe musculaire du mollet
Tonus veineux
Muscle cardiaque
respiration

3) Triade de Virchow

Stase
La paroi
Le sang

4) Histoire du caillot

Disparition.
Extension
Migration (embolie pulmonaire)

IV – DIAGNOSTIC

1) Clinique

Les signes cliniques ne suffisent pas à établir le diagnostic avec certitude.

Ils peuvent être inexacts ou absents mais ils donnent une bonne orientation.

Signes cliniques :

Fièvre
Douleur spontanée ou provoquée du mollet (signe de Homans)
Œdème (tardif)
Chaleur locale
Dilatation des veines superficielles.

2) Contexte clinique. Facteurs de risque.

Terrain
Antécédents de phlébite
Age
Varices
Pilule (œstrogènes +/- tabac).
Immobilisation et stase
Alitement
Plâtre
Voyage
Perte d’autonomie
Chirurgie : Orthopédie
Chirurgie des cancers….
Chirurgie urinaire et gynécologique.
Obstétrique
Médecine :
Cancers
Maladies hématologiques
Hémiplégies
Maladies inflammatoires
Thrombophilies
Absence de diagnostic différentiel.

3) Paraclinique

Echodoppler

Long et minutieux, c’est l’examen de première intention. Non invasif.

Phlébographie

Injection de produit iodé par ponction d’une veine du pied. Invasif, risque d’allergie.

D-Dimères : dosage biologique

Un résultat négatif élimine une phlébite (inférieur à 0,5µg/ml).

V- COMPLICATIONS

Embolie pulmonaire +++

Précoce
Souvent méconnue parfois très grave.

Maladie postphlébitique

Tardive, variable selon le siège de la thrombose veineuse profonde

Œdème
Varices
Douleurs
Ulcères
Hypodermite

VI – TRAITEMENT

1) Médical

Repos au lit jambes surélevées (contesté)
Contention.
Héparines
héparine IV continu (heparinémie, TCa)
calciparine
HBPM (héparine de bas poids moléculaire)
Deux injections sous cutanée par jour, (varier les points d’injection) pour LOVENOX, FRAXIPARINE, FRAGMINE.
Une injection pour INNOHEP, FRAXODI
La dose est fonction du poids
Surveiller les plaquettes
Durée du traitement, environ 10 jours.
Pentasacharide : ARIXTRA®
Molécule de synthèse. Dose fonction du poids pas de surveillance des plaquettes.
AVK (anti vitamine K)
Sintrom, Previscan, Coumadine
Utilise en relais précoce des héparines.
Surveillance par INR. traitement équilibré entre 2 et 3.
Il faut deux INR entre 2 et 3 pour arrêter l’héparine.
Durée du traitement entre 3 et 6 mois pour un premier épisode.

2) Autres (rarement)

Thrombolyse : beaucoup de contre indications.
Très rarement utilisé. (Embolie pulmonaire avec risque vital)
Interruption de la veine cave inferieure
Clip cave ou filtre.
Réservé à certaines indications peu fréquentes
Chirurgie
Thrombectomie d’indication limitée.

PAS D’INJECTION INTRAMUSCULAIRE PENDANT LA DURÉE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT

VII – PRÉVENTION

Kinésithérapie
Lever précoce
Contention élastique +++
Bas anti thrombose pendant l’alitement
Bandes ou bas à varice en orthostatisme

HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

Dose en fonction du risque
Une injection par jour
Surveillance des plaquettes