La Maladie d’Alzheimer

5 % des plus de 65 ans souffrent d’Alzheimer
20% des plus de 80 ans souffrent d’Alzheimer

I – Définition

La maladie d’Alzheimer est une maladie chronique, neurodégénérative, conduisant progressivement à une perte de la mémoire ( surtout de fixation ou épisodique ) avec Amnésie, et des fonctions cognitives, avec Aphasie, Apraxie, Agnosie.

On observe ainsi, 2 types de lésions (retrouvées en examen post-mortem) :

La dégénerescence neuro-fibrillaire, qui résulte de l’agrégation de filaments de protéine Tau pathologiques
Les plaques séniles, qui résulte de l’Amyloidogénèse et qui entraîne l’accumulation de substance amyloide dans l’ensemble du cerveau ( notamment dans la région temporale interne et l’hypocampe.)

Toutes ces lésions entraînent la destruction des voies cholinergiques, responsable de la production en acéthylcholine et de son précursseur, l’acéthylcholine-transférase.

II- Les facteurs favorisants

Age : ↑ en vieillissant
Génétique : L’alipoprotéine E, ce gène code une protéine qui intervient dans le transport du cholestérol, chez le sujet normal E2 est protecteur, chez le sujet pathologique elle se transforme en E4
ATCD familiaux : x 3 si un des parents est atteint ; x 7 si plus d’un des parents est atteint
trisomie 21 : survient vers 40 ans

III- Diagnostic et signes-cliniques

Les troubles mnésiques

Ils sont d’abord d’allure banale, puis s’installent progressivement jusqu’à la perte de mémoire : Amnésie. Les oublis deviennent de + en + fréquent et sont ainsi remarqués par l’entourage. Par exemple les souvenirs d’évènements récents, l’adaptation à de nouvelles situations ou nouveaux lieux, le calcul et l’utilisation correcte des mots seront touchés.

Ils sont d’abord exprimés par le patient en début de maladie, puis augmente au fur et à mesure, vers une Anosognosie ( inconscience du trouble ).

Diagnostic des troubles mnésiques grâce au MMS (Mini mental state) :

évaluation de la mémoire de rappel : demander au patient de retenir 3 mots puis lui demander de les renommer quelques minutes plus tard.
évaluation de la mémoire biographique ( histoire personnelle )
évaluation de la mémoire procédurale ( ex : métier )

Troubles du langage

Aphasie précoce : perte du mot et ↓ du stock verbal que le patient tente de masquer par des expressions toutes faîtes.

Apraxie

incapacité à réaliser une séquence gestuelle

Agnosie

Anosognosie
Agnosie visuelle : défaut de reconnaissance des objets usuels ( ex : montre )

Signes Neurologiques

Syndrome parkinsonien avec Akinésie ( absence de Mouvements, immobilité ), amimie, troubles de la marche et de l’équilibre.
Une fois sur deux, il peut y avoir associé des troubles musculaires involontaires avec parfois épilepsies et convulsions.

Cachexie par dénutrition

IV- Les traitements médicamenteux

Les Inhibiteurs de l’acéthylcholinestérase ( ils diminuent la destruction de l’acéthylcholine) et sont indiqués dans les démences légères à modérément sévère (correspond à un score entre 26 et 10 au MMS )

Ex : Aricept®, Reminyl®, Exelon®

Ils ont une action progressive avec des effets secondaires tels que :

Troubles digestifs : favoriser la prise pendant les repas
Troubles de la conduction cardiaque à type de bradycardie
Ecoulement nasal
Agitation, voir confusion ( qui détermine une surveillance minutieuse lors de l’initation au traitement)

Ebixa® est un traitement bien toléré indiqué pour les démences situées comme
< à 10 au MMS
Effets secondaires : hallucinations et/ ou confusion
Ces traitements agissent sur les troubles du comportement et les troubles des fonctions supérieures (= champ cognitif ) à type d’ APHASIE, APRAXIE, AGNOSIE.

V- Prise en charge médicamenteuse des troubles du comportement

a) Anxiété

Il faut d’abord écarter les traitements de types Benzodiazépine, puisque leur utilisation est à risque chez la personne âgée, avec :

Augmentation des troubles mnésiques
Risque de chutes +++ ( par somnolence, sédation, myasthénie )
Risque de dépendance et d’accoutumance accrue
Risque de surdosage ( lié au vieillissement physiologique avec difficulté d’élimination rénale, et aux pertes sensorielles, ex : visuelles, c’est à dire ne pas reconnaître ses médicaments).

→ En cas d’utilisation d’Anxiolytique de type benzodiazépine, préférer des traitements
à demi-vie courte tels que : Lysanxia®, Seresta®
Les Anti-histaminique H1 type Atarax® sont bien toléré chez la personne âgée et ont à la
fois une action sédative et cholinergique.
Avant l’instauration d’un traitement il faut toujours rechercher face à une agitation inhabituelle, une cause environnementale ou médicamenteuse.

b) Apathie

Les anti-dépresseurs imipraminiques ( ex : Anafranil®, Laroxyl® ) ont d’important effets secondaires, et le traitement de choix repose plus sur les I.R.S ( inhibiteurs de le re-capture de la sérotonine ) parmi lesquels on retrouve le Prozac®, ou le Deroxat®.
c) Troubles psychiatriques :

Les neuroleptiques doivent être utilisés le moins souvent possible.

VI- Principes du traitement non médicamenteux

Préserver l’autonomie

Stimulation cognitive
Stimulation des centres d’intérêts antérieurs
Maintenir les habitudes de vie le plus possible
Donner des repères, des horaires aux journées
Respecter un plan de table
Encourager, valoriser les progrès
Valoriser les efforts, le discours

Il y à toujours chez la patient souffrant de démence une difficulté d’adaptation aux changements, repères, lieux de vie, changement du personnel soignant, du voisin de table et il faut pour cela éviter les situations anxiogènes et limiter les imprévus le plus possible.
L’adaptation du patient à la maladie, sera d’autant meilleure si le cadre de vie donne des repères spatio-temporels bien définis.

VII- Conseils pour communiquer avec le patient dément

Établir le contact en cherchant à capter le regard, ne pas avoir peur de toucher, de nommer la personne et de se présenter
Utiliser des phrases courtes, et simples
Parler d’un ton calme, rassurant, et avoir une gestuelle appropriée
Faire passer un seul message à la fois
Eviter de parler trop vite
Décortiquer les actions au fur et à mesure ( ex : prenez le verre,… posez le….prenez la carafe d’eau….remplissez le verre, au lieu de tout dire d’un coup puisque le patient ne sera pas capable d’intégrer l’enchaînement)
Isoler dans les phrases, un mot clef qui peut expliquer ce que le dément veut nous dire
Émettre des questions à choix fermé ( ex : « pain ou brioche ? », et non pas « Vous voulez mangez quoi ? »
Valoriser les réussites, le discours, et ne pas insister sur les erreurs.
Montrer que l’on écoute, c’est à dire avoir un Feed-back positif
Maintenir la parole donnée: ne pas dire je reviens en sachant qu’on ne le fera pas

VIII – Remarque

La prise en charge de la famille est toute aussi importante, et celle-ci passe par des moments de chagrin, d’angoisse ( « et si ça m’arrivait » ), d’insécurité ( risque de fugues accrue chez les patients déments ), des conflits familiaux ( les promesses que l’on à pas pu tenir, ex « je ne te mettrai jamais en institution » ), et deuil de la relation ( ex : ne plus être reconnu par sa mère devenue malade )
La notion de culpabilité familiale est très importante vis-à vis des placements en institution, il se développe alors des mécanismes de défense qui s’expriment par la critique des soins en général, le sur-investissement des relations ( ex : avoir un membre de la famille en visite tous les jours , toute la journée.) ou au contraire un désinvestissement de la relation.

En résume il faut toujours inclure la famille aux projets de soins, expliquer, informer, et rassurer.