LES AMPUTATIONS
Définition
Disparition (acquise) ou absence de tout ou partie d’un membre
Il existe deux types d’amputations :
- Amputations congénitales
- Amputations acquises
Amputations acquises
- traumatiques (accident voie publique, travail, sport,…)
- tumorales (tumeur maligne du genou plus fréquemment, bénigne récidivante comme certaines fibromatoses)
- sur artérite (les plus fréquentes en France, maladie de la personne âgée, qui souffre d’artérite essentiellement, ou artérite diabétique, ou artérite artériosclérose lié au tabac)
- par malformation
Concernent les 4 âges de la vie : enfants, adolescents, adultes, vieillards.
Amputations congénitales
- chromosomiques
- médicamenteuses : la thalidomide dans les années 1960
- amélie : les 4 membres
- dysmélie : malformation
- ectromélie : 1 ou X segments de membre
- phocomélie : main ou pied rattaché a un segment supérieur
Les amputations sont unies ou bilatérales.
Les localisations
1) Membres supérieurs
- Doigts
- Mains
- Avant bras
- Coudes
- Bras
- Désarticulations : lors de tumeur osseuse maligne, prés du genou, loin du coude (poignet ou épaule)
2) Membres inférieurs
- Orteils
- Pieds
- Genou
- Jambes
- Cuisses
- Désarticulation de la hanche ou du genou
HISTORIQUE
2300 ans AV/ JC
- modèle d’amputation de jambe appareillée avec une patte de buffle
Au moyen âge :on distingue deux types de prothèses :
- prothèse de riche en métal
- prothèse de pauvre en bois et peau
Au XVII siècle : Ambroise Paré
- développe les procédures d’amputation
- réalise les amputations en urgence sur les champs de bataille
- pratique l’hémostase (arrêter l’écoulement artériel et veineux)
- décrit l’importance et la qualité du pansement
- réalise des appareillages rapides
Jusqu ’en 1960
- emboîtures cuir acier ou duralumin (essentiellement de la peau de cheval)
- maintient de la prothèse par des courroies de cuir
- pieds en bois (souvent en bois de hêtre)
Actuellement
- développement des matériaux thermo plastiques
- techniques de l’informatique Conception Fabrication Assisté par Ordinateur (CFAO) le moignon est scanné pour être moulé au millimètre prés
- diversité des matériaux :
- carbone (légèreté solidité et résistance)
- uréthane
- silicone (seconde peau)
- meilleure prise en charge (nomenclature)
- équipe pluridisciplinaire
Les amputations
De par le monde elles ont été longtemps le fait de la chirurgie de guerre, encore aujourd’hui (mines).
En France ce sont les lésions d’artérite qui représentent les 2/3 des amputations.
Aujourd’hui toute décision d ’amputation ( en dehors bien sûr de l ’aspect vital pour le patient ) doit tenir compte de ce que devra être l’appareillage futur et du sujet (son mode de vie, actif, retraité,…)
D’où la notion d’équipe pluri-disciplinaire, autour du patient, avant, pendant et après l’amputation.
1) Le moignon
- C’est la partie restante du segment de membre entre la cicatrice et l’articulation sus jacente.
- Il servira au placement de la prothèse pour le chaussement de celle-ci.
- Il peut être le siège de douleurs dites « douleurs du moignon »
- douleur post opératoire
- névrome (filament sous cutané douloureux)
- douleur sur foyer infectieux du moignon
- désunion de suture
- La cicatrisation peut parfois être extrêmement difficile, notamment sur terrain artéritique ou, s’il existe une infection ; cela retarde la rééducation et l’appareillage.
- Il peut exister également des douleurs projetées dans le membres manquant ; elles peuvent être très intenses : ce sont des douleurs de déafférentation dites « douleurs du membre fantôme ». Elles sont calmées par les neuroleptiques.
2) Les différents types d’amputation
Membres inférieurs
- désarticulations de la hanche : le fémur est enlevé en totalité prothèse canadienne)
- en cuisse : le niveau d’amputation idéal (pour faciliter la prothétisation) se situe au tiers moyen de cuisse
- au genou : la désarticulation de genou ne se pratique plus, il peut être pratiqué l’opération de GRITTI (tibia péroné surfacé les condyles et visser la rotule dessus), ou ses variantes
- au pied : différents types d’amputations existent
- amputation d’un ou plusieurs orteils
- amputation trans métatarsiennes (on peut encore chausser le pied)
- amputation de l’articulation du CHOPART
- amputation de l’articulation du LISFRANC
- amputation de SYME (tibio-astragalienne)
Membres supérieurs
- désarticulation de l’épaule : l’humérus est totalement enlevé
- au bras : le niveau électif est l’union tiers moyen, tiers supérieur
- le coude : n’est pas un niveau électif d’amputation ou de désarticulation
- l’avant bras : niveau tiers moyen- tiers inférieur, séparation entre le cubitus et le radius en pronation qui permet de faire une pince, particularité de la pince de KRUKENBERG
- le poignet : n’est pas un niveau électif d’amputation, ni de désarticulation car il ne permet pas l’appareillage
- la main et les doigts : plusieurs niveaux sont possibles l’économie la plus stricte doit être la règle
EXAMEN DE L’AMPUTÉ
1) Les douleurs
- Douleurs du moignon
- Douleurs fantômes
2) La prise en charge des douleurs
- Evaluation de la douleur EVA
- Glaçage du moignon (sauf artérite)
- Qualité du pansement (très important !!)
- Dispensation médicamenteuse sur prescription
- Dispensation médicamenteuse hors prescription
3) Examen du moignon
a) L’aspect
Un moignon se décrit :
- La forme : conique, aplatie, en battant de cloche, avec des oreilles, tendu, ulcéré,…
- La longueur : mesurée depuis l’extrémité du moignon jusqu ’à un repère anatomique précis sus jacent.
- La largeur: mesure de la circonférence du moignon par rapport a la circonférence du segment de cuisse (impossible avec le pansement).
- Son volume : surtout par la mesure des périmètres circonférentiels comparés avec le coté opposé sachant qu ’au début l ’œdème est très présent.
- Sa tonicité : souvent il existe une hypotonie, voire une flaccidité ; parfois cependant le moignon peut être très ferme (souvent due à l’œdème).
- Sa mobilité : mesure goniométrique des amplitudes des articulations sus jacentes, il peut rapidement exister une attitude vicieuse en flexum, par prédominance des fléchisseurs.
- Sa sensibilité : la sensibilité du moignon doit toujours être explorée quelques jours après l ’amputation.
- La cicatrice et la qualité de la peau : la peau du moignon chez le sujet âgé artéritique est souvent très fragile, il faut en tenir compte pour les soins infirmiers et l ’appareillage. La cicatrice opératoire peut être de qualité très variée (chéloïde, invaginé).
4) Examen de l’autre membre
Il doit être réalisé en tenant compte de la pathologie existante.
5) L’état général du patient
- Contrôle des constantes : pouls tension artérielle, température.
- Prise en compte de l’âge du patient et des pathologies associées.
- Etat psychologique, avec souvent existence d’une dépression importante. Se méfier des fausses euphories, parfois contexte revendicateur. L’écoute de l’amputé et de son entourage doit être réalisée au mieux.
6) Le devenir du patient après l’appareillage
- Au plan familial : retour au domicile, reprise des Actes de la Vie Journalière
- Au plan social : reprise des Actes de la Vie Sociale
- Au plan professionnel (éventuellement) statut de travailleur handicapé
Réseau comète France : réseau de reprise professionnel précoce
- 100% pris en charge par la sécurité sociale
- 100 % statut handicapé (station debout pénible)
7) Le rôle de l’infirmier(e)
Le premier contact, essentiellement psychologique avec le patient et sa famille, avec le chirurgien et le médecin ( prise en charge thérapeutique ), avec les autres membres de l ’équipe.
La bonne installation du patient au lit puis au fauteuil
- éviter toutes mauvaises positions pouvant induirent rapidement un flexum qui malheureusement sera difficile à récupérer et gênera la rééducation et l’appareillage
- les soins du moignon, la cicatrice, la lutte contre l’œdème par des techniques de bandage du moignon (déséquilibre entre la pression artérielle hydrostatique et la pression oncotique, appelé extra-vasation)
- les autres lésions cutanées
L’état général
- prise en charge infirmier(e) des poly-pathologies, particulièrement chez l’amputé artéritique diabétique.
Le lever du patient
- l’infirmier(e) doit connaître les principes du chaussage de la prothèse provisoire.
- il conseille le patient et l’aide à mettre celle ci puis il l’accompagne sur ses premiers pas prothétiques avec soutient.
- aider et sécuriser le patient d’autant qu’il est âgé.
La prise en charge psychologique
- Faite d’écoute, de compréhension, de présence.
- Rétablir une relation de confiance avec le patient et sa famille.
- Dispensation des antidépresseurs prescrits, suivis du syndrome de deuil.
- Relation avec l’équipe des psychologues et des psychiatres.
LA PROTHÈSE
Elle est composée :
- de l’emboîture et de son manchon
- des tubes intermédiaires
- des articulations sous jacentes
- de l’organe terminal : main et pied
1) L’emboîture
- formée par une collerette d’appui
- a ischion intégré (amputation de cuisse)
- a appui sous rotulien (amputation de jambe)
- fût (contact total)
2) Le manchon
- C’est l’interface entre l’emboîture et le moignon
- C’est une partie très importante de la prothèse car elle conditionnera la qualité du moignon et son confort , donc le port réel de celle ci
Matériaux
- Carbone
- Thermo plastiques
- Mousses
- Poly uréthane pour les manchons
3) Les tubes intermédiaires
Aujourd’hui les prothèses sont essentiellement endo squelettiques (exo autrefois)
4) Les articulations sous jacentes
(ex : le genou)
Il en existe de nombreuses variétés et également beaucoup de fabricants :
- à axe simple
- à axes multiples
- hydraulique
- à biellettes
- à programmation informatique
- avec frein à la flexion
- Exemple pour le coude : articulation classique à cliquet mue par un système à bretelles sur les deux épaules et relié au coude par des câbles tenus dans des gaines.
- Exemple pour la main : le même système de câble permet de commander activement l’ouverture de la pince polici-digitale
5) Les organes terminaux
- Les pieds : nombreuses variétés
- 4 classes de pied
- Les mains fonctionnelles
- à crochet anneau ou boule
- à pince mécanique
- myoéléctrique
- les mains esthétiques de vie sociale (gants en PVC, donnant l’illusion d’une vraie peau)
Les spécificités de l’appareillage
- moulage orienté de l’emboîture
- bonne réalisation de l’emboîture contact
- bon alignement des axes
- bon choix des articulations
- solidité et légèreté des matériaux
L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE
1) Le chirurgien
- Doit bien connaître les techniques d’amputation
- Doit connaître les techniques d’appareillage
- Il participe au suivi de la progression du patient à court, moyen et long terme
2) Le médecin traitant
- Apporte sa connaissance globale du patient et de sa famille
- Participe également à la progression thérapeutique et fonctionnelle
3) Le médecin de médecine physique et de réadaptation
- Il met en route après le bilan, le traitement de soins infirmier, de rééducation et d’appareillage
- Il coordonne les soins infirmiers
- Il oriente l’indication d’appareillage provisoire
- Il contrôle et valide les acquis du patient chaque semaine
- Il tient le DMP
- Il anime les réunions de synthèse et rencontre les familles
- Il coordonne avec le chirurgien les avis des autres spécialistes médicaux
4) L’infirmier(e)
A l’hôpital
- Il assure les soins post chirurgicaux
- Il assure la prise en charge de la douleur
- Il assure les techniques des pansements
- Il lutte contre l’œdème
- Il aide au premier lever du patient
- Il réconforte le patient et sa famille
En centre de rééducation fonctionnelle
- Il participe aux mêmes tâches que précédemment
- Il organise la journée du patient en fonction des intervenants
- Il a un rôle d’écoute
- Il participe à l’apprentissage du chaussage de la prothèse chaque jour
- Il conforte et rassure
5) L’orthoprothésiste
- Il doit connaître parfaitement le dossier du patient
- Il doit préalablement bien expliquer ce qu’est une prothèse et ainsi redonner confiance (psychologie)
- Ensuite il met en œuvre la prothétisation
3 fonctions :
- applicateur : il réalise le moulage de l ’emboîtures provisoire au mieux des techniques les plus récentes et des plus adaptées au moignon de son patient
- technicien : il réalise la prothèse provisoire par l’adjonction des différents éléments constitutifs avec respect des axes et des alignements
- adaptateur : il adapte la prothèse provisoire au patient en lui expliquant le chaussage de la prothèse et sont fonctionnement ; il pratique les retouches nécessaires pour une bonne adaptation
6) Le kinésithérapeute
- Massage du moignon
- Renforcement musculaire
- Gymnastique générale
- Lutte contre le flexum
- Chaussage de la prothèse
- Educatifs de marche
- Réadaptation à l’effort
- Apprentissage des chutes avec prothèse
- Travail de groupe
7) L’ergothérapeute
- Prothétisation et AVJ
- Bonne utilisation de la prothèse
- Réadaptation à la marche préparation au retour au domicile
- Visite à domicile et aides techniques
8) Assistante sociale
- Bilan social familial et professionnel
- Aides financières adaptées
- Placement si nécessaire
- Reclassement professionnel