AVC CONSTITUE ET SOINS INFIRMIERS
L’accident vasculaire cérébral et ses soins infirmiers
GENERALITES
Langage populaire = attaque, congestion, crise d’apoplexie
Définition Haute Autorité en Santé HAS (2005) : installation soudaine de troubles neurologiques focaux, éventuellement associés à des troubles de la vigilance, durant plus de 24h, sans autre cause apparente qu’une origine vasculaire
AVC = essentiellement artériel
2 types :
- Ischémique (85 %) è diminution ou arrêt du flux sanguin qui entraine une ischémie ou un ramollissement ou un infarctus
- Hémorragique (15 %) = rupture vasculaire qui entraine un hématome ou une hémorragie cérébrale, + rarement méningée
Pathologie grave car :
- Troisième cause de mortalité en France, après les maladies cardiaques et cancers
- Première cause de handicap acquis chez l’adulte
- Mortalité importante : 10 – 20 % à 1 mois et 30 – 45 % à 6 mois
- Morbidité importante :
o A 6 mois, 70 % conservent des séquelles parmi les survivants
o Institutionnalisation dans 20 % des cas
o Multiplication du risque de démence
AVC = 5 – 10 % des dépenses de santé (pas de statistiques en France)
Actions de prévention +++ pour :
- Dépister et agir sur les facteurs de risque = prévention primaire du rôle médical ++ et santé publique (politique nationale préventive – information des personnes à risque et familles sur les signes d’alerte…)
- Eviter les complications tertiaire et récidives = prévention tertiaire des choix thérapeutiques immédiats et actions sur les facteurs de risque – prise en charge soignante précoce / coordonnée
- 10 – 20 % des AVC ont présenté un AIT un an avant (ANAES 2004)
L’AVC EST UNE URGENCE MEDICALE ⇒ le pronostic vital et fonctionnel de la personne dépend de la qualité et rapidité de la prise en charge
ATTEINTES FONCTIONNELLES POSSIBLES
Motrice : hémiparésie/plégie ++, paralysie faciale
Sensitive : paresthésie, hypoesthésie, anesthésie, douleur membre atteint
Visuelle : hémianopsie, amaurose
Langage : dysarthrie, aphasie (Broca ou Wernicke)
Neuropsychologique :
- Troubles praxiques = gêne ou impossibilité à accomplir les gestes intentionnels et usuels (lésion à G)
- Troubles gnosiques = Troubles de la reconnaissance des informations sensorielles
- Troubles cognitifs (compréhension, mémoire…)
Urinaire : rétention, incontinence
Digestive : Troubles de la déglutition, constipation…
⇒ Altération des fonctions et aptitudes en lien direct avec la vie relationnelle et donc sociale è détresse physique et psychique +++ pour la personne et famille.
PRISE EN CHARGE SOIGNANTE
Objectifs pratiques :
- Assurer la coordination des interventions pluridisciplinaires
- Prodiguer des soins IDE rapides et efficaces car instabilité clinique du début
- Prévenir et dépister les complications multiples tout au long de la prise en charge
- Assurer des soins d’hygiène, de confort et d’entretien de la vie personnalisés
- Surveiller les effets des traitements (pharmacologiques et indésirables)
- Participer à l’accompagnement psychologique patient et de la famille
- Collaborer à la rééducation continue
1) En pré-hospitalier
85 % des AVC surviennent à domicile ⇒ information ++ autour des personnes à risque :
- Repérer heure début des signes cliniques (délai de 3h maxi pour une thrombolyse ou fibrinolyse)
- Appeler rapidement le SAMU (réduit le délai de prise en charge) ou médecin référent
- Position latérale de sécurité si trouble de conscience
Transport de préférence vers Unité de Soins Intensif et Neuro Vasculaire ou Unité Neuro Vasculaire ou service d’Accueil aux Urgences d’un Centre Hospitalier avec Scanner et service de neurologie.
Arrivé au Service aux Urgences, il faut environ une heure pour une mise en place de la thrombolyse.
Dans les Unités Neuro Vasculaire (une trentaine en France), diminution de 25 % de la mortalité et augmentation de 20 % de récupération sans séquelle car actions diagnostiques et thérapeutiques menées parallèlement et précocement par une équipe multidisciplinaire spécialisée + prévention des complications et rééducation immédiates.
2) A l’annonce de l’arrivée en unité spécialisée
Equiper la chambre de :
- Lit à hauteur variable
- Matelas anti-escarre
- Matériel d’oxygénation
- Matériel d’aspiration
- Monitorage : pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, SpO2
- Matériel de pesée
3) A l’arrivée et dans les premières heures
Qualité de l’accueil est fondamentale car personnes angoissées par la brutalité de l’apparition des signes cliniques è mise en confiance, douceur, patience.
Accueil de la famille aussi car angoissé è la tenir informée, raccourcir le temps d’attente…
Recueil de données en même temps que la prise en charge initiale auprès du patient et/ou de la famille.
Installation en décubitus minimum, au mieux à 30° (surtout si signes cliniques d’HTIC) (cf. protocole).
Position latérale de sécurité si vomit, en attendant avis médical pour pose de sonde naso-gastrique.
Surveillance initiale puis régulière :
- Aspect et comportement
- Monitorage
o Pouls (fréquence et rythme) pour donner un repère sur la cause de l’AVC, risques cardio vasculaires
o Pression artérielle sur les deux bras. Elle doit rester haute jusqu’à 22/12 pour la zone de pénombre (sauf si fibrinolyse prévue ou risque cardio-vasculaire) : mécanisme protecteur avec retour à la normale sous 8 jours.
o Fréquence respiratoire + SpO2 pour les besoins cérébraux et risque d’encombrement bronchique è +/- O2 et aspiration
o Température pour le risque d’aggravation ischémique + œdème è < 37°5
- Etat neurologique pour le degré d’atteinte et risque d’aggravation (GCS)
o Conscience / vigilance (M troubles du langage)
o RPM + diamètre
o Sensibilité / motricité (si paralysie faciale faire siffler)
⇒ Autres échelles possibles (ex : NIHSS si cas de fibrinolyse)
Sur prescription ou protocole
- Pose de 2 VVP à gros débit (bras sain)
- Bilan sanguin pour révéler une cause et les facteurs de risque
- Dextro (si > 1,5 g/l : délétère pour la zone de pénombre car activité cérébrale + anoxie è transformation du glucose en acide lactique ; critère par NIHSS)
- Apport hydro-électrolytique (M sérum glucosé)
- +/- SNG et SAD
- Bandelette urinaire pour recherche d’infection
- Démarrage diurèse pour savoir l’état d’hydratation, risque de rétention et bilans du rapport entrée/sortie
- ECG pour rechercher la cause
- Pesée ou recherche du poids pour les traitements
Préparation physique et psychique pour différents examens (TDM – IRM/ARM – échodoppler…) puis traitement (+/- fibrinolyse, HEPARINE®, antiagrégant plaquettaire, si Accident Ischémique cérébral – chirurgie ou traitement médical si hémorragie)
Jeûne + repos strict +/- barrières (risque de dégradation psychique)
⇒ Surveillance initiale : référence pour suivre l’évolution de l’état de la personne car il y a un risque important d’instabilité clinique dans les premières heures
⇒ Signaler toute aggravation ou amélioration de l’état de la personne (M niveaux d’urgence à repérer)
⇒ Risque hémorragique local et général pendant 36h après fibrinolyse ⇒ pas d’antiplaquettaire ni d’héparine pendant 24h après ce traitement.
4) Tout au long de la phase aiguë (environ 15 jours)
Retentissement fonctionnel de l’AVC ⇒ nombreux risques
Rôle IDE : prévenir et dépister ces complications dès le début de la prise en charge.
a) Complications neurologiques
40 % des AVC se compliquent dans les premières heures par aggravation du processus pathologique :
- extension de l’ischémie ou
- conversion hémorragique après fibrinolyse
- HTIC / œdème, hydrocéphalie, engagement cérébral, épilepsie…
Actions à mettre en place :
- Surveillance neurologique régulière (M agitation, somnolence, vomissement, bâillements, augmentation des céphalées…)
- Risque maximum de l’œdème se situe entre le 3ème et le 5ème jour après l’ischémie
- Hydratation (PM) + un bilan entrée/sortie pour la surveillance de l’équilibre hydro-électrolytique et la prévention de l’extension œdémateuse
- Risque des changements de l’état de conscience
b) Complications respiratoires
- Encombrement bronchique du à l’alitement
- Pneumopathie à cause d’inhalation (vomi, liquide gastrique…) ou à des troubles de déglutition et/ou de vigilance
o Position 30° si absence de contre-indication
o Surveillance de l’évolution respiratoire (coloration des téguments, rythme et FR, encombrement…)
o Désencombrement respiratoire si nécessaire
o Premier essai de déglutition sur PM : eau ou eau gélifiée (moins délétère) avec aspiration à proximité è SNG si tests négatifs (PM)
o Continuité par la kiné respiratoire
c) Complications infectieuses
Urinaire :
- Si SAD nécessaire (prévision alitement prolongé, risque d’escarre)
⇒ Asepsie et soins d’hygiène ++
- +/- recherche résidu post-mictionnel (sondages ou échographie)
Voies d’abord :
- Respect asepsie et bonnes pratiquesRappel : la température doit rester < 37°5
- éviter de piquer du côté atteint
d) Complications thrombo-emboliques
En plus de l’alitement forcé du début, la personne atteinte d’AVC peut présenter :
- Des troubles de motricité, de sensibilité
- Une aphasie
- Des troubles trophiques des membres, notamment des membres inférieurs du à l’atteinte nerveuse + vascularisation modifiée
o Dépister les signes cliniques de la phlébite
o Mettre bas de contention (PM)
o HBPM si absence de contre-indication (Effets indésirables)
o Kiné : mobilisation passive au lit puis premier lever précoce
e) Complications cutanées
État nutritionnel variable, sudation, incontinences :
- Matelas anti-escarre dès admission
- Soins d’hygiène, confort et entretien de la vie +++
- Surveillance des points d’appui et effleurages
- Retournements réguliers (courtes durées sur côté atteint au début)
- Premier lever précoce
- Etat nutritionnel et hydrique :
o Etat cutané
o Si perfusé ou alimentation entérale, bilans entrée/sortie, si mange compte calorique et hydrique
o Favoriser conditions de repas et hydratation
f) Complications orthopédiques
- Rétractions / raideurs
o Rétraction en triple flexion du membre supérieur avec limitation d’abduction
o Extension du membre inférieur avec pied varus équin
Liées à la spasticité secondaire de la paralysie et à l’enraidissement articulaire ⇒ attitudes vicieuses (« marche en fauchant »)
Epines irritatives (douleur, toucher « pointu », escarre, toux, infection…)
- Algodystrophie ou syndrome épaule-main
Inflammation articulaire liée notamment aux subluxations de la tête humérale è douleur quasi-permanente de l’épaule, aggravée aux mouvements et entraine la limitation des mouvements articulaires
Source d’insomnie, fatigue et dépression
Complication du membre supérieur la plus redoutable car effets sur la personne.
Concerne pourtant 40 à 70 % des cas d’AVC.
Ces différentes complications entravent ++ la rééducation puis la reprise des activités de la vie quotidienne ⇒ prévention +++
Rôle kiné :
- Entretien articulaire précoce,
- Prévention de la subluxation de l’épaule,
- Prise de conscience du corps,
- Exercices d’auto-mobilisation et positions d’inhibition…
g) Complications psycho-affectives
Environ 40 % des personnes présentent un syndrome dépressif en phase aiguë et 60 % à 6 mois.
- Signes cliniques de la dépression
o Apathie, tristesse
o Manque d’intérêt
o Pleurs
o Irritabilité
o Perte d’appétit
o Perte d’estime de soi, auto-dépréciation
- Causes
o Perte subite de ces capacités physiques et mentales è modification de la perception de soi, environnement, repères… è altération du rôle familial et social è succession de deuils à faire
o Atteinte anatomique (hémisphère dominant + dépressiogène)
o Douleur durable
o Influence sociale è induction de la dépression…
- Objectifs des soignants
o Aider la personne à se reconstruire et à apprendre à vivre avec son « nouveau corps » (physique et psychique)
o Accompagner la famille dans ses démarches de deuils aussi, afin de devenir une vraie ressource pour le malade
o Dépistage et prise en charge précoces car la dépression ralentit la progression de ses performances fonctionnelles (capitale pendant les 1ers mois)
- Actions IDE
o Douleurs physiques : les prévenir, dépister et signaler pour le traitement efficace
o Douleur morale :
- Etablir une relation de confiance en étant attentif aux besoins, patient, sollicitant positivement, évitant la mise en échec, le tenant informé (limites compétences)…
- L’entourer d’objets personnels, musiques préférées…
- Encourager l’expression du mal-être (peur, colère, tristesse, frustration, culpabilité…) pour aider dans le deuil
- Relation d’aide selon ses propres capacités
- Favoriser la présence des proches et leur participation s’ils sont demandeurs et si absence de réserve médicale
- Observer et signaler tout changement de comportement persistant pour le traitement et/ou une aide psychologique
Ne pas oublier que ces manifestations ne sont ni bonnes ni mauvaises mais normales.
h) Autres complications
- Problèmes cardiaques (troubles du rythme, infarctus…)
- Héminégligence, troubles de la sensibilité, de la communication…
5) En phase de récupération
Récupération spontanée après la phase aiguë mais variable et non prévisible (parfois immédiate après thrombolyse)
Quoi ?
Poursuite des activités de rééducation pour une réadaptation pour l’autonomisation maximum (motrice, sensitive, déglutition, parole, sphincters…)
Ou ?
Soins de Suite et de Rééducation ou à domicile (libéraux, SSIAD, HAD…)
Qui ?
- Kiné pour la rééducation neuro-musculaire
- Ergo et/ou psychomotricien pour la réacquisition des gestes utiles pour les activités de la vie quotidienne, l’évolution du corps dans l’espace, l’utilisation des objets, des aides techniques, l’aménagement domicile
- Orthophoniste pour les troubles de communication orale et écrite (compréhension et expression), les troubles neuropsychologiques
- IDE et AS pour la reproductibilité des apprentissages lors des activités de la vie quotidienne
- Assistante sociale pour la préparation précoce du retour à domicile, l’information et l’aide aux démarches pour bénéficier des aides sociales, matérielles et humaines, l’adaptation du logement, la réinsertion professionnelles (Maison Départementale des Personnes Handicapées…)
AVC invalidant = Affection de Longue Durée
Associations d’aide et accompagnement :
o France AVC
o Fédération nationale des aphasiques de France
o Association des Paralysés de France…
Comment ?
Travail en partenariat
Temps ?
Parfois jusqu’à 18 mois pour les troubles importants
CONCLUSION
Plus la récupération est rapide, plus elle est importante è connaissance de la pathologie et des actions à mener + coordination des soignants dans les premières heures et les premiers jours jouent un rôle capital pour le pronostic vital et fonctionnel des personnes.
QUELQUES DIAGNOSTIC IDE
- Altération de l’élimination urinaire et fécale
- Altération de la mobilité physique
- Altération de la communication verbale
- Douleur
- Perturbation de l’image corporelle
- Négligence de l’hémicorps
- Risque d’accident : fausse-route, chute
- Déficit en auto-soins
- Trouble de la vision
- Syndrome d’immobilité…
