La goutte

I –DÉFINITION

Elle est caractérisée par des arthrites aiguës récidivantes et par des dépôts d’acide urique dans les articulations et dans les tissus.

Elle est due à un excès d’acide urique dans le sang qui se nomme hyper uricémie

> à 70 mg/l pour l’homme
> à 60 mg/l pour la femme

L’hyper uricémie est une anomalie biologique et la goutte va en être la conséquence.

On dit qu’au-delà de 90 mg/l, on a à peu prés 40% de risque de faire une crise de goutte.

La goutte touche en générale surtout l’homme de 40 à 60 ans, en surcharge pondérale qui mange bien et qui boit bien.

II –INTERET DE LA MALADIE

Première maladie décrite dès le Vème siècle. L’ancienneté de la description donne un intérêt thérapeutique.

C’est une maladie fréquente qui s’exprime de manière très aiguë.

Il faut à la fois traiter la crise de goutte mais aussi l’hyper uricémie.

III –LA PHYSIOPATHOLOGIE

L’acide urique est un déchet de l’organisme, comme l’urée. Il n’a pas de rôle physiologique important.

Il y a un réservoir d’acide urique dans le sang que l’on nomme un pool. Il doit être alimenté :

Par des entrées :

alimentaires : quand on mange, une partie des aliments va être dégradé en acide urique, il y a des aliments riche en acide urique.
catabolisme cellulaire : digestion de l’acide urique.
purino synthèse endogène : l’organisme va fabriquer, par une chaîne enzymatique, de l’acide urique. Il a besoin de carbone oxygène hydrogène azote.

Par des sorties :

élimination rénale
élimination digestive (accessoire)

L’équilibre des entrées et sorties doit être stable.

On aura une augmentation de l’acide urique soit lorsque notre alimentation a trop d’apport, soit lorsqu’il y a un dérèglement métabolique ou une maladie pathologique (ex : insuffisance rénale, leucémie), soit par un emballement de la synthèse endogène.

IV –LES SIGNES CLINIQUES

La forme la plus fréquente c’est l’accès aigu goutteux.

L’articulation la plus touchée est la métatarso phalangienne du gros orteil.

Il y a des facteurs déclenchants :

un bon repas bien arrosé
parfois après une chirurgie
après un stress
réaction à certains diurétiques

Il y a des signes avant coureurs, les prodromes (ils durent quelques heures) :

fatigue générale
irritable
mal à la tête
besoin d’uriner très souvent

Va arriver très rapidement après les signes avant coureurs, un accès aigu (arthrite suraigu du gros orteil).

Elle commence très souvent la nuit, par des douleurs atroces (même le contact du drap est insupportable).

Un œdème très volumineux, une rougeur importante de l’articulation du gros orteil et même du pied et surtout lorsque vous touchez avec la main c’est très chaud, il y a souvent de la fièvre (38°).

Le genou, les poignets, les chevilles peuvent être également touchés, mais jamais les épaules.

Parfois plusieurs articulations sont touchées en même temps.

On fait un test à la Colchicine®. On va leur donner des doses bien précises et si ils réagissent dans les 24 heures, cela sera un argument de plus à la crise de goutte.

V –EXAMENS PARACLINIQUES

Biologie

taux d’uricémie (bilan rénal : urée et créatinine)
leucocytose (augmentation des globules blancs) (NF Plaquette)
vitesse de sédimentation (recherche d’inflammation) (VS)

Radiographie

pour une première crise de goutte la radio doit être normale

Ponction

lorsque la goutte se situe au niveau du genou, analyse du liquide synovial afin de détecter des cristaux d’acide urique

Analyse urinaire

pour doser l’acide urique dans les urines de 24h, uraturie, on doit retrouver un taux normal ou élevé.

VI –LES FORMES CLINIQUES

La goutte chronique

Ce sont des gens en principe assez âgé qui ont fait plusieurs crises de goutte sur 10 à 20 ans le plus souvent sur la même articulation, qui n’ont pas suivi correctement leur traitement. Ca provoque une destruction de l’articulation, on les nomme Arthropathie goutteuse chronique

On aura des pincements articulaires majeurs avec des géodes, et parfois même une lyse osseuse avec destruction de l’articulation et de l’os (au bout de 20 à 30 ans)

Les tophus goutteux

Cela survient chez les goutteux anciens et chroniques, mal ou non traité, ils vont faire des dépôts sous cutané d’acide urique. Ils sont parfois volumineux, sous forme de boule sous cutané, au niveau du pavillon des oreilles, des coudes, des avants bras, des pieds et plus rarement de la pulpe des doigts.

Lithiase rénale

La crise de goutte peut être associée à une crise de calcul rénal, on retrouvera dans les urines de l’acide urique, uraturie sera élevé.

La goutte secondaire

Elle est due à d’autres problèmes. Les causes sont :

l’insuffisance rénale chronique
les hémopathies (leucémie) + leur traitement antimitotique
les médicaments, certains diurétiques comme le lasilix® ou le ciclosporine®

VII –LES TRAITEMENTS

Traitement de la crise aiguë

Il faut commencer le traitement immédiatement sans attendre les examens paracliniques. On donne de la Colchicine® comme suit :

J1 : 3 comprimés par jour
J2 à J3 : 2 comprimés par jour
J4 à J60 : 1 comprimé par jour

La colchicine provoque des diarrhées, on donne donc souvent un anti diarrhéique ou du Colchimax®

Pour les personnes qui ont la maladie de Crohn, on donne des anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) à la place de la Colchicine®.

Pas de corticoïde par voie oral ou infiltration qui aggraverait les choses.

Traitement de l’hyper uricémie

Régime pauvre en purine : abats, sardines, anchois, harengs, crustacés, viande rouge, volaille et les alcools (porto, champagne)
Il faut boire de la Vichy Célestin et Saint Yore
Il faut perdre du poids, qui provoquera une diminution de l’acide urique de 10 mg dans le sang
Traitement médicamenteux associé au régime, Hypouricemiant (inhibiteur de la synthèse) Allopurinol (DCI), Zyloric® qui fera baisser le taux d’acide urique dans le sang. Il provoque parfois des hépatites médicamenteuses, on fera donc un bilan de temps en temps pour vérifier. On ne peut pas l’associer avec des antibiotiques de la famille de la pénicilline (éruption cutanée).
Si contre indication du Zyloric®, on va donner un Uricoeliminateur sauf lorsqu’il y a lithiase rénale ou hyper uraturie, le Désuric®

Ne jamais commencer le Zyloric trop tôt, au bout d’un mois (J30) pour minimum 30 jours de traitement.