Qu’est ce que l’intubation ?

Définition

Mise en place d’une sonde endotrachéale par voie buccale ou nasale.

Objectifs

Assurer la liberté des voies aériennes
Ventilation assistée
Protection des voies aériennes de l’inhalation des sécrétions digestives (patient inconscient, Glasgow < 7)
Aspiration des sécrétions trachéobronchiques

Indications

Arrêt cardio-respiratoire
Glasgow < 7
Anesthésie générale
Détresse respiratoire aiguë
Traumatisme de la face

Matériel

Il est de plus en plus à usage unique (UU).

Ventilation manuelle

BAVU (= Ballon à valve unidirectionnelle) + masque facial de taille adaptée au patient (adulte, enfant, nourrisson) + raccord source O² >>> ballon.
Au bloc opératoire et en réanimation : ballon d’anesthésie (souple) peut être utilisé.

Le respirateur

Circuit expiratoire monté stérilement (étiquette traçabilité de stérilisation dans cahier de suivi de traçabilité du respirateur).
Respirateur testé selon protocole du service
Respirateur branché sur secteur en permanence

Matériel d’aspiration

Système d’aspiration monté en permanence et fonctionnel.
Sondes d’aspiration de gros calibre au lit du patient.

Plateau d’intubation

Vérifié une fois par jour et réapprovisionné juste après intubation car doit toujours être complet +++

Il comprend :

1 laryngoscope à lumière froide fonctionnel (lumière bien blanche)
1 lame à laryngo courte (n°3) stérilisée + 1 à usage unique
1 lame à laryngo longue (n°4) stérilisée + 1 à usage unique
1 guide souple à usage unique n°12 + 1 n°14
1 pince de Magyll
3 sondes d’intubation n°7/7.5/8
1 sonde d’intubation armée n° 6
1 seringue de 10 ml
1 tube Tronothane (gel)
1 paquet de compresses
1 paire de gants non stériles
1 masque
1 paire de lunettes de protection
1 canule de Guédel
1 valve de PEP
1 rotule
1 rouleau de sparadrap
Xylocaine 5% spray + canules à nébulisation

Rôle infirmier

L’intubation, réalisée par le médecin, souvent dans un contexte d’urgence, doit être entourée de toutes les précautions de sécurité vis-à-vis du patient. Elle requiert efficacité et rapidité.

Un médecin + 2 IDE ou 1 IDE et 1 AS

Chariot d’urgence à proximité

Avant l’intubation

Si patient «alerte», lui expliquer le geste et le rassurer.
Monitorage par scope avec fréquence cardiaque + tracé ECG, Pression non invasive (PNI), Saturation en oxygène (SpO²)
Vérification ultime du système d’aspiration + monter une sonde sur le stop vide.
Brancher le BAVU sur O² (masque monté) (O² = 15L/min, enlever la bouteille d’humidification de l’O², se raccorder directement sur le manomètre).
Respirateur testé et pré réglé.
Vérification ultime du plateau d’intubation.
Vérification de la perméabilité de la voie veineuse.
Si besoin, pré remplissage vasculaire sur prescription médicale.
Si besoin, préparation de la prémédication/sédation sur prescription médicale.
Dégager la tête de lit.
Enlever les prothèses dentaires, faire attention aux dents sur pivots.
Positionner le patient en décubitus dorsal strict sans oreiller, tête en extension.

Pendant l’intubation

Rôle IDE +++ : assister le médecin afin que le geste se réalise rapidement, surveiller variations hémodynamiques et spO² pendant tout le geste.
Le médecin pré oxygène le patient par ventilation au masque avec ou sans canule de Guédel.
Injection de produit de sédation si besoin.
Préparer la sonde d’intubation au calibre demandé en vérifiant l’étanchéité du ballonnet (gonfler avec seringue de 10 ml d’air puis dégonfler) et lubrifier l’extrémité avec gel type Tronothane®.
Laryngoscopie + ou – anesthésie locale de la glotte et aspiration bucco pharyngée si besoin.
Gonfler le ballonnet.
Ventilation au BAVU sur sonde d’intubation.
Auscultation des champs pulmonaires par le médecin : doit être symétrique, sinon, repositionnement de la sonde en fonction.
Fixation de la sonde (moustache), noter le repère de graduation (en général n°22 commissures labiales).
2ème auscultation
Branchement au respirateur, réglages faits par le médecin et relevés sur feuille de surveillance par IDE.
3ème auscultation

Après l’intubation

Vérifier / adapter les réglages du respirateur et des alarmes.
Vérifier l’adaptation du patient à la machine, si besoin modifier le traitement de sédation sur prescription médicale.
Vérifier la pression du ballonnet avec le manomètre.
Prélèvement bronchique pour examen bactériologique.
Si agitation, attaches poignets sinon risque d’auto-extubation.
Noter sur la feuille de soins les paramètres de ventilation, le repère de la sonde.
Noter sur le dossier de soins infirmiers, le jour de l’intubation, le calibre de la sonde, la mise en route ou non de la ventilation assistée.
Réapprovisionner le plateau d’intubation et signer la check-list de vérification.
Décontaminer la lame de laryngoscopie et l’envoyer à la stérilisation.
Si besoin, gazo artérielle et/ou radio pulmonaire sur prescription médicale.
Pose sonde gastrique et sonde vésicale sur prescription médicale.

Surveillance particulière du patient intubé

Clinique

Surveillance générale : pouls, TA, SpO², T°
Surveillance des téguments : coloration (cyanose ?), chaleur, marbrures, sueurs.
Auscultation pulmonaire.
Observation auditive : gargouillis ⇒ ballonnet dégonflé.
Observation visuelle : soulèvement de la cage thoracique, absence de tirage et de balancement thoraco-abdominal.
Repère de la sonde à la commissure des lèvres.
Pression du ballonnet.
Fixation de la sonde (attention aux escarres).

Paraclinique

Gazo artérielle et radio pulmonaires journalières.
Prélèvements bronchiques pour bactériologie.
Fibroscopie bronchique (pour lever une atélectasie par bouchon, pour lavage broncho-alvéolaire, pour bactériologie)

Soins infirmiers

Soins «de base» : Yeux, nez, bouche selon protocole.
Aspirations buccopharyngées et trachéobronchiques selon protocole.

Complications possibles

Immédiates

Intubation difficile
Traumatisme dentaire, nasal, pharyngo-laryngé, œdème
Bronchospasme, laryngospasme
Troubles du rythme, collapsus de reventilation
Mauvaise position de la sonde d’intubation (intubation œsophagienne, intubation sélective).
Syndrome de Mendelson
Luxation cryco- aryténoidienne.

Secondaires

Obstruction de la sonde (bouchon muqueux, hernie du ballonnet).
Pneumopathie nosocomiale
Lésion des cordes vocales, sténose trachéale, trachéomalacie.

Complications de la voie nasotrachéale

Lésions de cornets
Épistaxis
Fausse route avec passage sous muqueux
Sinusite