La grossesse extra-utérine (GEU)

Définition

Il s’agit d’une grossesse implantée en dehors de la cavité utérine (appelée également grossesse ectopique).

La fréquence des grossesses extra-utérines est d’environ 0,5% des grossesses. Dans ce cas, l’oeuf fécondé (ou embryon) peut s’implanter au niveau :

• d’une trompe utérine
• d’un ovaire
• de la cavité abdominale
• du col utérin

La grossesse extra-utérine constitue la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la grossesse dans les pays industrialisés.

Le diagnostic précoce d’une grossesse extra-utérine permet d’éviter sa rupture; d’éviter la mise en jeu du pronostic vital; de bénéficier d’un traitement conservateur de la trompe et de préserver sa fertilité.

Mécanisme – Physiopathologie

L’embryon naît de la fécondation de l’ovule (cellule sexuelle féminine) par le spermatozoïde (cellule sexuelle masculine). Cette fécondation s’effectue généralement dans la portion distale de la trompe utérine ou dans la cavité péritonéale. L’embryon ainsi formé, migre dans la trompe utérine vers la cavité utérine. Il s’implante dans le fond utérin 6 jours après la fécondation.

L’implantation d’une grossesse en dehors de la cavité utérine est le plus souvent liée à une anomalie de la perméabilité des trompes utérines ou à une anomalie de leur mobilité. Tout processus qui retarde la migration embryonnaire augmente le risque de grossesse extra-utérine.

Lorsque les trompes utérines présentent une anomalie, la migration de l’oeuf s’arrête trop tôt. L’embryon s’implante alors le 6ème jour, dans la muqueuse tubaire (muqueuse de la trompe) ou dans la cavité péritonéale. Lorsque l’oeuf s’implante dans la trompe, il se développe dans une petite cavité rétrécie. Par manque de place, l’oeuf se décolle et provoque un saignement dans la trompe (hématosalpinx). Ce saignement se manifeste par un saignement génital peu abondant, de couleur sépia (marron). Il s’accompagne de douleurs pelviennes. La plupart du temps l’embryon finit par mourir, mais les cellules environnantes (cellules trophoblastiques) poursuivent leur évolution. En l’absence de traitement, la trompe finit par se rompre : c’est la grossesse extra-utérine rompue.

Facteurs de risques

Certains facteurs de risque permettent d’expliquer l’anomalie de perméabilité ou de mobilité des trompes utérines :

• Antécédent de maladie sexuellement transmissible (Chlamydiae Trachomatis, Mycoplasme Hominis, Gonocoque), parfois passée inaperçue.
• Antécédent de salpingite (infection des trompes utérines)
• Antécédent de curetage ou d’interruption volontaire de grossesse (IVG) par aspiration.
• Le tabagisme qui réduit la mobilité des cils situés dans les trompes utérines
• Antécédent de grossesse extra-utérine
• Antécédent de chirurgie pelvienne, de chirurgie tubaire (plastie tubaire) ou d’adhérences péritonéales.
• Exposition in utero au Distilbène (DES syndrome)
• Traitement de stimulation de l’ovulation (fécondation in vitro…)
• Endométriose
• Pilule contraceptive micro progestative, pilule du lendemain
• Le stérilet n’augmente pas le risque, mais n’empêche pas la survenue d’une grossesse extra-utérine.

Moins de 50% des femmes porteuses d’une GEU présentent un de ces facteurs de risque.

Localisations

En fonction du siège anatomique de la grossesse extra-utérine et par ordre de fréquence, on distingue :

Grossesse ampulaire (dans l’ampoule de la trompe utérine, c’est le siège le plus fréquent)

Grossesse isthmique (dans l’isthme de la trompe utérine)

Grossesse ovarienne (dans ou sur un ovaire)

Grossesse abdominale (implantée dans la cavité péritonéale)

Grossesse cervicale (implantée dans le canal endocervical du col utérin)

Grossesse interstitielle (dans la portion interstitielle ou intra-utérine de la trompe utérine)

L’association d’une grossesse intra-utérine à une grossesse extra-utérine est appelée grossesse hétérotopique. Une grossesse hétérotopique peut s’observer lors d’un transfert de plusieurs embryons en cours de fécondation in vitro, lors d’une insémination intra-utérine ou lors d’une stimulation de l’ovulation.

Signes cliniques – Symptômes

Aucun symptôme n’est spécifique d’une grossesse extra-utérine. Certains signes peuvent parfois manquer au tableau clinique global. Chaque a une valeur plus ou moins probante :

• Retard de règles
• Métrorragies (saignement génital), peu abondantes, de couleur marron.
• Douleur pelvienne latéralisée (bas du ventre), d’intensité variable, irradiant à l’épaule, d’apparition progressive ou brutale, en coup de poignard.
• En l’absence de traitement : rupture de la trompe utérine avec des signes d’hémorragie interne et d’un état de choc.
• Malaise
• Absence de retard de règles, mais les règles sont d’aspect ou d’abondance inhabituels.

Evolution

• Evolution progressive ou brutale, avec la rupture de l’organe portant la grossesse (le plus souvent une trompe utérine, mais aussi un ovaire ou le col utérin…). Cette rupture est responsable d’une hémorragie interne avec l’installation d’un état de choc pouvant être mortel en l’absence de traitement.
• Avortement tubo-péritonéal : la grossesse peut être avortée dans la cavité péritonéale (abdominale). Là, elle peut soit se résorber progressivement, soit s’enkyster progressivement, soit se greffer sur un organe de voisinage et poursuivre son évolution (ovaire, intestin grêle, côlon, péritoine…)

Diagnostic

Difficile car il n’y a en général aucun signe spécifique.

Examen clinique

• Palpation abdominale : abdomen sensible mais dépressible
• Toucher vaginal : Douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas, parfois on peut sentir une masse latéro-utérine mobile par rapport à l’utérus, sensible.
• Spéculum : confirme l’origine des métrorragies endocervicales.
• Autres : recherche de diarrhées, de nausées, qui sont signes d’irritation péritonéale en cas d’épanchement péritonéal.

Examens complémentaires

• Echographie par voie endovaginale
• Dosage des β-HCG

Diagnostic différentiel

Plusieurs affections peuvent présenter des signes cliniques ressemblant à ceux d’une grossesse extra-utérine et être à l’origine d’une erreur diagnostique :

• Fausse couche spontanée
• Grossesse molaire
• Salpingite aiguë ou chronique
• Appendicite aiguë
• Rupture d’un kyste ovarien, torsion d’annexe
• Cystite, colique néphrétique
• Grossesse normale avec menace de fausse couche

Traitement

La grossesse extra-utérine est un cas d’urgence. Une intervention doit être pratiquée très rapidement. Deux traitements principaux existent :

Traitement chirurgical
Dans la majorité des cas, pour traiter la GEU, le chirurgien va agir sous cœlioscopie. Il introduit ses instruments et une caméra, fait une incision dans la trompe et aspire l’œuf et le sang.

Tout sera fait pour sauver la trompe concernée mais parfois, si elle est trop abimée, il faudra se résoudre à l’enlever partiellement ou totalement (c’est une salpingectomie). Avant de faire ce geste définitif, le chirurgien va étudier l’état de l’autre trompe.

Traitement médicamenteux
Le second moyen de traitement de la GEU est l’administration intramusculaire ou par radioguidage directement dans l’œuf de Méthotrexate. Le méthotrexate aura pour action de nécroser l’œuf.

En plus de ce traitement, sera effectué une surveillance échographique dans les jours qui suivants pour surveiller que l’œuf a bien disparu et que tout rentre dans l’ordre.

Dans de rares cas de grossesse extra utérine, une rémission spontanée apparaît.

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