Qu’est ce que l’intubation ?

Définition

Mise en place d’une sonde endotrachéale par voie buccale ou nasale.

Objectifs

• Assurer la liberté des voies aériennes
• Ventilation assistée
• Protection des voies aériennes de l’inhalation des sécrétions digestives (patient inconscient, Glasgow < 7)
• Aspiration des sécrétions trachéobronchiques

Indications

• Arrêt cardio-respiratoire
• Glasgow < 7
• Anesthésie générale
• Détresse respiratoire aiguë
• Traumatisme de la face

Matériel

Il est de plus en plus à usage unique (UU).

Ventilation manuelle

• BAVU (= Ballon à valve unidirectionnelle) + masque facial de taille adaptée au patient (adulte, enfant, nourrisson) + raccord source O² >>> ballon.
• Au bloc opératoire et en réanimation : ballon d’anesthésie (souple) peut être utilisé.

Le respirateur

• Circuit expiratoire monté stérilement (étiquette traçabilité de stérilisation dans cahier de suivi de traçabilité du respirateur).
• Respirateur testé selon protocole du service
• Respirateur branché sur secteur en permanence

Matériel d’aspiration

• Système d’aspiration monté en permanence et fonctionnel.
• Sondes d’aspiration de gros calibre au lit du patient.

Plateau d’intubation

Vérifié une fois par jour et réapprovisionné juste après intubation car doit toujours être complet +++

Il comprend :

• 1 laryngoscope à lumière froide fonctionnel (lumière bien blanche)
• 1 lame à laryngo courte (n°3) stérilisée + 1 à usage unique
• 1 lame à laryngo longue (n°4) stérilisée + 1 à usage unique
• 1 guide souple à usage unique n°12 + 1  n°14
• 1 pince de Magyll
• 3 sondes d’intubation n°7/7.5/8
• 1 sonde d’intubation armée n° 6
• 1 seringue de 10 ml
• 1 tube Tronothane (gel)
• 1 paquet de compresses
• 1 paire de gants non stériles
• 1 masque
• 1 paire de lunettes de protection
• 1 canule de Guédel
• 1 valve de PEP
• 1 rotule
• 1 rouleau de sparadrap
• Xylocaine 5% spray + canules à nébulisation

Rôle infirmier

L’intubation, réalisée par le médecin, souvent dans un contexte d’urgence, doit être entourée de toutes les précautions de sécurité vis-à-vis du patient. Elle requiert efficacité et rapidité.

Un médecin + 2 IDE ou 1 IDE et 1 AS

Chariot d’urgence à proximité

Avant l’intubation

• Si patient «alerte», lui expliquer le geste et le rassurer.
• Monitorage par scope avec fréquence cardiaque + tracé ECG, Pression non invasive (PNI), Saturation en oxygène (SpO²)
• Vérification ultime du système d’aspiration + monter une sonde sur le stop vide.
• Brancher le BAVU sur O² (masque monté) (O² = 15L/min, enlever la bouteille d’humidification de l’O², se raccorder directement sur le manomètre).
• Respirateur testé et pré réglé.
• Vérification ultime du plateau d’intubation.
• Vérification de la perméabilité de la voie veineuse.
• Si besoin, pré remplissage vasculaire sur prescription médicale.
• Si besoin, préparation de la prémédication/sédation sur prescription médicale.
• Dégager la tête de lit.
• Enlever les prothèses dentaires, faire attention aux dents sur pivots.
• Positionner le patient en décubitus dorsal strict sans oreiller, tête en extension.

Pendant l’intubation

• Rôle IDE +++ : assister le médecin afin que le geste se réalise rapidement, surveiller variations hémodynamiques et spO² pendant tout le geste.
• Le médecin pré oxygène le patient par ventilation au masque avec ou sans canule de Guédel.
• Injection de produit de sédation si besoin.
• Préparer la sonde d’intubation au calibre demandé en vérifiant l’étanchéité du ballonnet (gonfler avec seringue de 10 ml d’air puis dégonfler) et lubrifier l’extrémité avec gel type Tronothane®.
• Laryngoscopie + ou – anesthésie locale de la glotte et aspiration bucco pharyngée si besoin.
• Gonfler le ballonnet.
• Ventilation au BAVU sur sonde d’intubation.
• Auscultation des champs pulmonaires par le médecin : doit être symétrique, sinon, repositionnement de la sonde en fonction.
• Fixation de la sonde (moustache), noter le repère de graduation (en général n°22 commissures labiales).
• 2ème auscultation
• Branchement au respirateur, réglages faits par le médecin et relevés sur feuille de surveillance par IDE.
• 3ème auscultation

Après l’intubation

• Vérifier / adapter les réglages du respirateur et des alarmes.
• Vérifier l’adaptation du patient à la machine, si besoin modifier le traitement de sédation sur prescription médicale.
• Vérifier la pression du ballonnet avec le manomètre.
• Prélèvement bronchique pour examen bactériologique.
• Si agitation, attaches poignets sinon risque d’auto-extubation.
• Noter sur la feuille de soins les paramètres de ventilation, le repère de la sonde.
• Noter sur le dossier de soins infirmiers, le jour de l’intubation, le calibre de la sonde, la mise en route ou non de la ventilation assistée.
• Réapprovisionner le plateau d’intubation et signer la check-list de vérification.
• Décontaminer la lame de laryngoscopie et l’envoyer à la stérilisation.
• Si besoin, gazo artérielle et/ou radio pulmonaire sur prescription médicale.
• Pose sonde gastrique et sonde vésicale sur prescription médicale.

Surveillance particulière du patient intubé

Clinique

• Surveillance générale : pouls, TA, SpO², T°
• Surveillance des téguments : coloration (cyanose ?), chaleur, marbrures, sueurs.
• Auscultation pulmonaire.
• Observation auditive : gargouillis ⇒ ballonnet dégonflé.
• Observation visuelle : soulèvement de la cage thoracique, absence de tirage et de balancement thoraco-abdominal.
• Repère de la sonde à la commissure des lèvres.
• Pression du ballonnet.
• Fixation de la sonde (attention aux escarres).

Paraclinique

• Gazo artérielle et radio pulmonaires journalières.
• Prélèvements bronchiques pour bactériologie.
• Fibroscopie bronchique (pour lever une atélectasie par bouchon, pour lavage broncho-alvéolaire, pour bactériologie)

Soins infirmiers

• Soins «de base» : Yeux, nez, bouche selon protocole.
• Aspirations buccopharyngées et trachéobronchiques selon protocole.

Complications possibles

Immédiates

• Intubation difficile
• Traumatisme dentaire, nasal, pharyngo-laryngé, œdème
• Bronchospasme, laryngospasme
• Troubles du rythme, collapsus de reventilation
• Mauvaise position de la sonde d’intubation (intubation œsophagienne, intubation sélective).
• Syndrome de Mendelson
• Luxation cryco- aryténoidienne.

Secondaires

• Obstruction de la sonde (bouchon muqueux, hernie du ballonnet).
• Pneumopathie nosocomiale
• Lésion des cordes vocales, sténose trachéale, trachéomalacie.

Complications de la voie nasotrachéale

• Lésions de cornets
• Épistaxis
• Fausse route avec passage sous muqueux
• Sinusite

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