Thrombose veineuse profonde

 

I – DÉFINITION

Thrombus (ou caillot) obstruant une veines profonde.

 

II – INTÉRÊT

C’est une maladie grave et fréquente.

Elle se complique :

  • d’embolies pulmonaires
  • de maladie postphlébitique.

 

III – PHYSIOPATHOLOGIE

1)       La veine

2)      Le retour veineux

  • Appui du pied sur le sol
  • Pompe musculaire du mollet
  • Tonus veineux
  • Muscle cardiaque
  • respiration                               

3)      Triade de Virchow

  • Stase
  • La paroi
  • Le sang

4)       Histoire du caillot

  • Disparition.
  • Extension
  • Migration  (embolie pulmonaire)      

 

IV – DIAGNOSTIC

1)      Clinique

Les signes cliniques ne suffisent pas à établir le diagnostic avec certitude.

Ils peuvent être inexacts ou absents mais ils donnent une bonne orientation.

Signes cliniques :

  • Fièvre
  • Douleur spontanée ou provoquée du mollet (signe de Homans)
  • Œdème (tardif)
  • Chaleur locale
  • Dilatation des veines superficielles.

2)      Contexte clinique. Facteurs de risque.

  • Terrain

o   Antécédents de phlébite

o   Age

o   Varices

o   Pilule (œstrogènes +/- tabac).

  • Immobilisation et stase

o   Alitement

o   Plâtre

o   Voyage

o   Perte d’autonomie

  • Chirurgie : Orthopédie

o   Chirurgie des cancers….

o   Chirurgie urinaire et gynécologique.

  • Obstétrique
  • Médecine :

o   Cancers

o   Maladies hématologiques

o   Hémiplégies

o   Maladies inflammatoires

o   Thrombophilies

  • Absence de diagnostic différentiel.

3)      Paraclinique

  • Echodoppler 

Long et minutieux, c’est l’examen de première intention. Non invasif.

  • Phlébographie

Injection de produit iodé par ponction d’une veine du pied. Invasif, risque d’allergie.

  • D-Dimères : dosage biologique

Un résultat négatif élimine une phlébite (inférieur à 0,5µg/ml).

 

V- COMPLICATIONS

Embolie pulmonaire +++

  • Précoce
  • Souvent méconnue parfois très grave.

Maladie postphlébitique

Tardive, variable selon le siège de la thrombose veineuse profonde

  • Œdème
  • Varices
  • Douleurs
  • Ulcères
  • Hypodermite

 

VI – TRAITEMENT

1)       Médical

  • Repos au lit jambes surélevées (contesté)
  • Contention.
  • Héparines

o   héparine IV continu (heparinémie, TCa)

o   calciparine

  • HBPM (héparine de bas poids moléculaire) 

o   Deux injections sous cutanée par jour, (varier les points d’injection) pour LOVENOX, FRAXIPARINE, FRAGMINE.

o   Une injection pour INNOHEP, FRAXODI

o   La dose est fonction du poids

o   Surveiller les plaquettes

o   Durée du traitement, environ 10 jours.

  • Pentasacharide : ARIXTRA®

Molécule de synthèse. Dose fonction du poids  pas de surveillance des plaquettes.

  • AVK (anti vitamine K)

o   Sintrom, Previscan, Coumadine

o   Utilise en relais précoce des héparines.

o   Surveillance par INR. traitement équilibré entre 2 et 3.

o   Il faut deux INR entre 2 et 3 pour arrêter l’héparine.

o   Durée du traitement entre 3 et 6 mois pour un premier épisode.

2)      Autres (rarement)

  • Thrombolyse : beaucoup de contre indications.

Très rarement utilisé. (Embolie pulmonaire avec risque vital)

  • Interruption de la veine cave inferieure 

o   Clip cave ou filtre.

o   Réservé à certaines indications peu fréquentes

  • Chirurgie 

Thrombectomie d’indication limitée.

 

PAS D’INJECTION INTRAMUSCULAIRE PENDANT LA DURÉE DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT

 

VII – PRÉVENTION

 Kinésithérapie

 Lever précoce

 Contention élastique +++

  • Bas anti thrombose pendant l’alitement
  • Bandes ou bas à varice en orthostatisme

 HEPARINES DE BAS POIDS MOLECULAIRE

  • Dose en fonction du risque
  • Une injection par jour
  • Surveillance des plaquettes

 

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