L’insuffisance cardiaque

DÉFINITION

Incapacité du cœur à délivrer un débit cardiaque suffisant pour assurer les besoins métaboliques et en oxygène de l’organisme (des différents organes).

Cette incapacité a pour conséquences :

  • Une augmentation des pressions en amont du ventricule défaillant

  • Une réduction de la perfusion en aval du ventricule défaillant

 

ÉPIDÉMIOLOGIE

  • En France environ 600 000 personnes sont atteintes soit 1 % de la population, avec 120 000 nouveaux cas chaque année.

  • C’est une maladie chronique grave, dont l’évolution peut être très rapide.

  • Après une première hospitalisation, plus de 40 % des patients décèdent dans l’année.

  • La morbidité est aussi importante car environ 25 % des patients sont ré-hospitalisés dans l’année pour décompensation cardiaque.

 

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE

  • L’insuffisance cardiaque gauche (ICG) : signes respiratoires

VG OG veines pulmonaires capillaires pulmonaires signes respiratoires (dyspnée…)

  • L’insuffisance cardiaque droite (ICD) : signes périphériques

VD OD veines caves organes signes périphériques (œdèmes, hépatomégalie, fatigue par hypoperfusion des organes et muscles…)

  • L’insuffisance cardiaque globale : gauche + droite

  • Mécanismes d’adaptation :

Masquent un certain temps l’IC en permettant le maintien de la pression artérielle et des débits sanguins cérébral et coronarien.

Mais cercle vicieux car la compensation aggrave l’IC qui re-adapte… et aggravation.

PRISE EN CHARGE

  • De l’étiologie : poussée HTA, infarctus du myocarde…

  • Symptomatique + arrêt du cercle vicieux des mécanismes de compensation « aggravants »

  • But : allongement espérance et qualité de vie

  • Règles hygiéno-diététique : favoriser si possible une activité physique minimale

  • Régime sans sel plus ou moins strict

  • Traitements médicamenteux : diurétiques, digitaliques, inhibiteur de l’enzyme de conversion, trinitrine (vasodilatateur)

  • Education du patient et de sa famille

  • Facteurs déclenchant une décompensation :

                  ∗Arrêt ou non observance du traitement (éducation)

                  ∗Ecart de régime (règle hygiéno-diététique)

                  ∗Infections, grippe (vaccination)

 

SURVEILLANCE

  • Générale du patient 

  • De l’efficacité et des effets secondaires des thérapeutiques 

  • Du dépistage des complications : OAP, Choc cardiogénique

  • Laboratoire :

                  ∗NFS plaquettes : anémie, hyperleucocytoses, infections ?

                  ∗Coagulation : traitement à venir ou en cours

                  ∗Ionogramme sanguin Na+ K+, risque hypoK+

                  ∗Ionogramme sanguin avec urée et créatinine : évaluation fonction rénale

                  ∗Bilan hépatique, transaminases : répercussion hépatique, alcool ?

                  ∗Gazométrie artérielle : hypoxie plus ou moins acidose

                  ∗Groupage sanguin : transfusion ?

                  ∗Bilan urinaire : natriurèse en baisse et kaliurèse en hausse

              ∗Le BNP (brain natriuretic peptid) : peptide natriurétique qui contribue à l’équilibre électrolytique et à la régulation de la pression artérielle. Sécrété essentiellement au niveau du VG par les cellules cardiaques, en réponse à une expansion volémique ou à une augmentation de pression, ce qui en fait un indicateur sensible et spécifique de dysfonction du ventricule gauche.

                 Marqueur établi du diagnostique et du pronostic de l’IC, sa concentration est corrélée à la sévérité de l’atteinte cardiaque. Le dosage répété permet de suivre l’évolution et d’ajuster le traitement.

                       Le taux normal est inférieur à 100 pg/ml.

                       Un dosage supérieur à 300 pg/ml témoigne, le plus souvent, d’une IVG.

EDUCATION +++ PATIENT ET FAMILLE

Les 4 piliers de l’éducation du patient insuffisant cardiaque chronique sont :

  • La connaissance et la surveillance des signes annonciateurs d’une décompensation cardiaque

PRISE DE POIDS RAPIDE + ŒDÈME + ESSOUFFLEMENT

CONSULTATION MÉDICALE EN URGENCE

  • La connaissance et la bonne gestion du traitement

  • L’observance du régime pauvre en sel

L’alimentation normale apporte 7 à 12g/jour

L’insuffisant Cardiaque ne doit pas dépasser 6g/jour voire moins

  • Les apports en sel

Sel de cuisine, aliments (crustacés), préparation industrielle (saucisson, plats cuisinés, pain), eau minérale gazeuse, les comprimés effervescents.

  • Les principes d’une alimentation pauvre en sel

Retirer la salière de la table, éviter le sel de cuisson, contrôler la consommation d’aliments riches en sel, connaître les équivalences, utiliser les herbes aromatiques.

  • Intérêts 

Réduire la volémie, réduire le travail rénal d’excrétion sodée, faciliter l’action des diurétiques

  • La pratique d’une activité physique régulière après réadaptation

 

TABLEAUX DES SURVEILLANCES

Tableau spécifique de surveillance des diurétiques type de l’anse de Henlé (diurétique) : Furosémide / Lasilix®

PRINCIPAUX EFFETS SECONDAIRES

SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Déshydratation

Diurèse

Signes cutanés (pli)

Poids

Hypotension orthostatique par baisse de débit cardiaque

Pression artérielle

Attention au levé

Désordre ionique hypoNa+ HypoK+

Iono sang et urinaire

Surveillance troubles du rythme, pouls

Crampes musculaires, fatigue

Autres : hyperglycémie, hyperuricémieè, insuffisance rénale fonctionnelle

Créatininémie, glycémie, uricémie calciurie…

 

Les médicaments

Leurs actions

Les effets indésirables

Les IEC

Inhibiteur de l’enzyme de conversion

Renitec® per os, Lopril® en TTT de fond/ARA II

antagoniste des récepteurs de l’enzyme de conversion Candesartan/Kenzen®

  • Contre la vasoconstriction et l’action de l’aldostérone

  • Vasodilatateur artériel facilite le travail du VG + baisse de rétention hydroNa+

  • Antihypertenseur

  • Toux sèche, quinteuse

  • Risque hypoTA, de vertige

  • Hausse de Kaliémie

  • Risque insuffisance rénale (déshydratation, hypoTA…)

Les bétabloquants

Sectral® acébutolol

Pas en urgence : augmentation progressive sous surveillance stricte

  • Baisse d’activité sympathique pour baisser la tachycardie

  • Baisse des besoins en O2 du myocarde donc baisse du travail cardiaque

  • Risque de bradycardie

  • Baisse de la PA

  • Sensation vertige ou fatigue intense

  • Aggravation des essoufflements (TTT B2 mimétique : bronchodilatateur)

Les diurétiques

De l’anse de Henlé : Lasilix® 40 mg action en 2 mn pendant 2 à 4h

Furosémide® 250mg en SAP/24h

  • Déplétion hydro sodée donc baisse du volume plasmatique et donc baisse du retour veineux

  • Elimine excès liquidien, baisse des œdèmes et de la congestion pulmonaire baisse dyspnée et hausse diurèse

  • Cf. tableau spécifique

  • Miction impérieuse

Les dérivés nitrés

Trinitrine Natispray®, Risordan® spay, per os, IV

  • Vasodilatateur veineux et relaxant artériel

  • Diminution PA

  • Amélioration dyspnée, essoufflements

  • Diminution importante de la PA

  • Maux de tête

  • Faciès rouge

Les digitaliques

Digoxine®

  • Tonicardiaque : régularise, renforce la contractilité, ralenti le rythme

  • Bradycardie

  • Vertiges

  • Limite marge thérapeutique signes de surdosage : nausées, vomissements, céphalées, confusion

Les antithrombotiques

HBPM

  • Evaluation du risque thromboembolique

  • Cf. cours dédiés

 

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