L’infarctus du myocarde

Définition

C’est la nécrose d’une zone plus ou moins étendue du myocarde. Les cellules musculaires cardiaques de ce territoire ne parviennent plus à se contracter correctement par manque d’apport en oxygène et meurent en quelques heures.

Le myocarde est vascularisé par les artères coronaires. Lorsque celles-ci se bouchent (caillot, thrombose ou spasme), le myocarde ne reçoit plus de sang et manque d’oxygène. Il souffre d’ischémie.

En langage courant, on l’appelle le plus souvent une « crise cardiaque ».

L’infarctus du myocarde est une urgence médicale absolue.

Causes et facteurs de risque

L’infarctus du myocarde (IDM) est une des complications majeures de l’athérosclérose des artères coronaires. Il touche un homme sur cinq entre 40 et 60 ans, mais peut également concerner le sexe féminin et le sujet plus jeune.

Les facteurs favorisants sont connus : l’hypertension artérielle, l’hérédité, l’hyperlipidémie, le tabac, le diabète, l’obésité, l’hypothyroïdie, le stress…

D’autres causes plus rares peuvent être à l’origine d’un infarctus myocardique :

Une embolie coronarienne (migration d’un caillot de sang formé ailleurs) ;
Un exercice sportif violent ;
Des globules rouges en excès (polyglobulie consécutive à la prise d’érythropoïétine notamment) ;
Une électrisation ;
D’autres affections coronariennes rares : périartérite noueuse, maladies de Kawasaki et de Takayasu…

Signes Cliniques

L’infarctus du myocarde se manifeste le plus souvent la nuit ou au repos par une douleur d’apparition brutale. Cette douleur se situe dans la poitrine, en arrière du sternum. Intense, serrant la poitrine, angoissante (le malade a l’impression qu’il va mourir), la douleur peut se propager à la mâchoire, au bras gauche, aux deux derniers doigts de la main gauche, et parfois vers le dos ou le ventre.
Cette douleur ressemble dans sa nature à celle de l’angine de poitrine. Mais ici, elle est durable, beaucoup plus forte et résiste à la prise de Trinitrine en spray par exemple.
En pratique, toute douleur angineuse persistant plus de 30 minutes est suspecte et nécessite un électrocardiogramme.
Un essoufflement, des sueurs, une agitation, des nausées ou vomissements, un hoquet persistant, des éructations incessantes (rots) peuvent être associés.

Examens et analyses complémentaires

L’électrocardiogramme (ECG)

L’ECG permet le diagnostic et précise la localisation et l’importance de l’infarctus.

Les signes biologiques sanguins

Elévation des enzymes musculaires ;
Troponine (Normale < 0,35 ng/ml). C’est un témoin biologique idéal de l’infarctus du myocarde : il peut se détecter précocement (en 2 à 4 heures) et reste élevé 5 à 9 jours après le début. Il est spécifique du muscle cardiaque (même en cas de lésions musculaires ou rénales associées) ;
Créatine-phospho-kinase dans sa fraction MB spécifique du myocarde (CPK) ;
Transaminases ;
LDH (lactico-déshydrogénase) ;
Alphahydroxybutyrate déshydrogénase (HBDH) ;
Augmentation du nombre de globules blancs ;
Elévation de la vitesse de sédimentation (VS).

Autres examens spécialisés

Electrocardiogramme continu (Holter ) à la recherche de trouble du rythme ;
Echographie cardiaque Doppler pour apprécier la taille du coeur et le retentissement de l’infarctus sur la fonction cardiaque ;
Angioscintigraphie cardiaque.

Pronostic et Complications

15% des patients décèdent avant l’arrivée à l’hôpital, 10% pendant l’hospitalisation et 10% dans les mois qui suivent.
Les complications sont : le bloc auriculo-ventriculaire, les troubles du rythme, l’insuffisance cardiaque, les accidents vasculaires cérébraux, une tamponnade péricardique par rupture ventriculaire ou interventriculaire.

Traitement

Suspicion d’un infarctus du myocarde à domicile : prévenir un médecin (SAMU…), rester allongé au repos.
Si la personne a des difficultés pour respirer, elle peut être installée en position demi-assise et recevoir de la trinitrine sous la langue ou en spray (si la TA est inférieure à 110 mmHg). Si elle a un malaise, il faut l’allonger et lui surélever les jambes.
Doit être immédiatement hospitalisé, surveillé sous scope (et ECG), perfusé et mis sous oxygène. Les risques immédiats sont le choc hémodynamique ou la fibrillation ventriculaire.
Traitement d’urgence : thrombolyse pour dissoudre le thrombus (streptokinase, urokinase), administration de trinitrine (effet vasodilatateur sur les artères coronaires), d’un bêtabloquant, d’aspirine et/ou d’héparine (pour réduire les risques thrombo-emboliques).
Traitement chirurgical discuté à partir de la coronarographie : dilatation, pose de stent (ressort posé dans l’artère la maintenanr perméable) ou angioplastie, pontage aorto-coronarien.
Pour lutter contre la douleur et l’anxiété : morphine et sédation adaptée. Si le patient est en état de choc, il peut être prescrit un cardiotonique (dopamine).
La thrombolyse est urgente (efficace dans les 3 premières heures) et doit être surveillée de près à cause du fort risque hémorragique (pas de prélèvement artériel de gaz du sang ou d’injection IM avant et après le traitement).
Après l’hospitalisation : repos et rééducation à l’effort (6 semaines à trois mois après l’infarctus du myocarde)
Supprimer les facteurs de risque (tabac, HTA, diabète, hypercholestérolémie) et traiter un éventuel angor.
Traitements au long cours : prise d’un bêta-bloquant et d’aspirine à dose préventive (avec selon les cas, un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un digitalique).