L’incontinence urinaire
Définition
L’ incontinence urinaire est la perte involontaire d’urine, elle touche plus souvent la femme que l’homme.
L’incontinence urinaire n’est pas une maladie, c’est une infirmité. L’incontinence urinaire n’est pas une fatalité, la plupart des incontinents sont curables.
Il s’agit d’une pathologie très fréquente, mais trop de personnes souffrant de ce handicap n’osent encore en parler.
Il y a deux types :
– Les permanentes
– Intermittentes.
Cette émission involontaire d’urine se fait soit par le méat urétral soit par un orifice anormal (fausses incontinences), dans ce cas le besoin n’est par perçu.
Épidémiologie
Il y a 3 millions de personnes qui souffrent de ce trouble de façon temporaire ou durable. Cela arrive à tout âge de la vie. Pour les femmes les causes sont les troubles obstétricaux, les chirurgies pelviennes; les hommes les troubles prostatiques. Il y a aussi l’obésité et le diabète.
Mécanisme de la miction
Le cycle mictionnel normal est un ensemble de phénomènes qui permettent à la vessie de se remplir progressivement puis au moment voulu et choisi de se vider par une miction volontaire, complète et contrôlée.
Il y a trois phases :
– le remplissage ( continence)
– la contraction vésicale et sphinctérienne ( besoin d’uriner )
– phase mictionnelle ( évacuation )
Le cycle se fait 4 à 5 fois par jour toutes les 4 à 5 heures environ.
Causes de l’incontinence
Le plus souvent, l’incontinence est due à un affaiblissement du support pelvien de la vessie, ou du bloc vessie urètre, avec hypermobilité de la vessie lors des efforts éventuellement associée à une diminution du tonus sphinctérien urétral.
L’anomalie du muscle de la vessie (le détrusor) et/ou du sphincter urétral peuvent être responsables d’incontinence :
muscle vésical (détrusor) :
- diminution de la capacité de remplissage (compliance) : dans ce cas, la pression intravésicale augmente au cours du remplissage et la fuite survient quand la pression intravésicale dépasse celle du sphincter (vessie neurologique, vessie après radiothérapie)
- instabilité du détrusor : contraction involontaire .
sphincter urétral : la cause principale est le relâchement du plancher pelvien (âge, multiparité), et surtout du muscle pubo-urétral, avec une hypermobilité de l’urètre.
LES DIFFÉRENTES FORMES D’INCONTINENCE
On distingue différents types d’incontinence, mais les différentes formes d’incontinence sont souvent associées (40% des cas).
INCONTINENCE URINAIRE D’EFFORT
La fuite d’urine survient lorsqu’il existe une pression abdominale quelque soit sa cause : toux, éternuement, rire, marche.
Elle est causée par le mauvais fonctionnement de l’urètre et des sphincters, le plus souvent en raisond’une faiblesse des muscles du plancher pelvien (les muscles qui soutiennent les organes situés dans le petit bassin).
L’affaiblissement des muscles pelviens entraîne une descente du col de la vessie. Cette bascule de la vessie entraîne un mauvais fonctionnement du sphincter interne qui ne peut se fermer de façon satisfaisante, en particulier en cas d’effort ou de poussée abdominale.
L’incontinence urinaire d’effort peut également être due à une faiblesse du sphincter strié, par exemple après radiothérapie ou intervention chirurgicale.
Les femmes qui ont eu plusieurs enfants, en particulier de gros poids, par un accouchement par les voies naturelles, sont particulièrement exposées à l’incontinence urinaire d’effort. L’ablation de l’utérus (hystérectomie) peut modifier le fonctionnement normal des muscles pelviens, voire des sphincters ou des nerfs innervant ces muscles, favorisant l’incontinenceurinaire d’effort. Après la ménopause, la diminution des hormones féminines (oestrogènes) diminue le tonus de l’urètre et peut ainsi favoriser la survenue de fuites urinaires.
Chez l’homme, la chirurgie prostatique est la principale cause d’incontinence urinaire d’effort, très rarement après chirurgie pour adénome de la prostate bénin, et plus souvent après prostatectomie totale pour cancer.
IMPÉRIOSITÉS MICTIONNELLES (vessie irritable ou hyperactive)
Le patient soit urine souvent, soit est incapable d’atteindre les toilettes avant la survenue d’une fuite.
Cela s’explique par une hyperactivité de la vessie : quand elle atteint lacapacité ou les nerfs signalent que la vessie est remplie, le besoin impérieux d’uriner ne peut être supprimer par une action volontaire comme c’est le cas normalement.
Ici, les fuites sont donc liées à une contraction anormale de la vessie qui survient de façon involontaire et qui entraîne une envie pressante d’uriner.
Cette irritabilité excessive de la vessie peut être dûe à une simple infection ou à une anomalie du muscle vésical qui peut être traité par des médicaments.
D’autres causes possibles sont l’anxiété, le vieillissement, les lésions du système nerveux (accident vasculaire cérébral, sclérose en plaques, maladie de Parkinson).
INCONTINENCE MIXTE
C’est l’association fréquente des deux causes ci-dessus, avec à la fois des fuites à l’effort et des impériosités.
L’examen urodynamique permet de faire la part des différentes causes.
INCONTINENCE PAR TROP PLEIN (PAR REGORGEMENT)
La fuite d’urine survient quand la vessie est pleine et que la pression dépasse la résistance du sphincter.
Elle est dû au blocage de l’urètre ou à la faiblesse de contraction de la vessie. Dans ce cas, la vessie est moins active que normale et elle ne peut se vider complètement et finit par se distendre. La principale cause de blocage de l’urètre est l’adénome de la prostate et l’incontinence par regorgement est donc plus fréquente chez l’homme que chez la femme.
INCONTINENCE FONCTIONNELLE
C’est le cas dans différentes situations où le patient est incapable d’utiliser normalement les toilettes en raison de problèmes physiques ou psychologiques.
Maladie de Parkinson, Alzheimer, différentes formes de démence, confusion mentale, dépression nerveuse sévère.
INCONTINENCE TOTALE
Dans ce cas, la vessie est vide. A distinguer des fuites par abouchement ectopique de l’uretère ou par fistule (vésico-vaginale, urétéro-vaginale …)
Certaines causes peuvent plus particulièrement entraîner une incontinence urinaire permanente : hyperactivité du muscle vésical, prolapsus vésicalet/ou génital, faiblesse du sphincter assurant la fermeture du canal urinaire, malformation congénitale, traumatismede la moëlle épinière, intervention chirurgicale ou maladie des nerfs et des muscles (sclérose en plaque, myopathies, poliomyélite, suites d’accident vasculaire cérébral).
Principalement liée à une lésion per-opératoire du sphincter chez l’homme, après chirurgie prostatique ou remplacement vésical
L’ÉNURÉSIE
C’est l’incontinence qui survient pendant le sommeil, le plus souvent chez l’enfant.
Interrogatoire
Moins de la moitié des patients ayant une incontinence le signale à leur médecin.
L’interrogatoire fait par le médecin permet généralement de définir le type de l’incontinence urinaire, les circonstances favorisantes et le retentissement des fuites sur la vie quotidienne.
Questions habituelles:
- antécédents: grossesse, amaigrissement, chirurgie pelvienne
- les fuites sont-elles liées à l’effort, au rire, à la toux ?
- est-ce une fuite précédée par une envie irrésistible d’uriner (en faisant les courses, en rentrant chez soi, au froid, au bruit de l’eau) ?
- la fréquence de ces fuites ?
- les circonstances (debout, allongé, la nuit) ?
- leur importance (besoin de garnitures, leur nombe par jour) ?
- le retentissement : limitation de l’activité quotidienne, du sport ?
- médicaments en cours
Examen
L’examen du patient recherche un prolapsus, une cystocèle, une urétrocèle associés, la sensibilité périnéale, une distension de la vessie (surtout chez l’homme où l’incontinence par regorgement liée à l’obstruction vésico-prostatique est très fréquente), et comporte un toucher rectal chez l’homme (examine le volume et la consistance de la prostate).
Il recherche une incontinence urinaire d’effort :
Après avoir rempli la vessie, on demande à la patiente, installée en position gynécologique, de tousser à vessie pleine. Si une fuite survient, on répète le test en relevant l’urètre avec deux doigts placés de part et d’autre dans le vagin. Si la fuite ne survient plus, la manœuvre est considérée positive, et une intervention de suspension devrait être efficace.
Un ou plusieurs des examens complémentaires suivants sont ensuite demandés
Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
Il recherche une infection urinaire ou la présence de sang dans les urines.
Mesure du résidu post-mictionnel
Cet examen mesure le volume d’urine présent dans la vessie après le passage aux toilettes. Ce volume résiduel peut être mesuré soit par un sondage à l’aide d’une petite sonde introduite dans le canal, soit par échographie (blader test).
Echographie
Elle permet d’apprécier l’état des reins, la présence éventuelle de calculs rénaux ou vésicaux, levolume de la prostate et apprécie la vidange de la vessie par la mesure du résidu post-mictionnel.
Cystoscopie
Dans certains cas d’incontinence, il est nécessaire d’examiner la vessie.
Examen urodynamique
C’est un examen qui consiste à introduire une sonde très fine dans la vessie et de prendre les pressions dans la vessie lors du remplissage et de la miction, pour vérifier le bon fonctionnement de la vessie. L’examen urodynamique est indispensable avant toute intervention chirurgicale pour incontinence, et en cas de doute diagnostique. Il comprend différentes phases:
Cystomanométrie
La cytomanométrie mesure la capacité de la vessie à différentes capacités et à différentes pressions. C’est le test de base pour savoir si la vessie est stable et donc pour diagnostiquer l’incontinence par impériosité mictionnelle.
Pour faire l’examen, une petite sonde urinaire est introduite dans la vessie et celle-ci est remplie progressivement avec de l’eau tandis que le médecin note simplement pour quel volume est ressenti le besoin d’uriner, jusqu’à ce que le patient ait une envie irrépressible.
Le médecin peut détecter les contractions de la vessie et déterminer si ces contractions sont anormales ou pas en fonction du volume de remplissage.
Débitmétrie
La débitmétrie enregistre la pression, le volume et la durée de la miction. Cela est fait par un appareilélectronique dans lequel on demande au patient d’uriner.
Colpocystogramme
Examen radiographique consiste à opacifier en même temps la vessie, le vagin et le rectum pour déterminer la position et le déplacement des différents organes lors des efforts de poussée et lors de la miction. Cet examen particulièrement désagréable a été abandonné.
LES TRAITEMENTS DE L’INCONTINENCE URINAIRE
L’incontinence n’est pas un problème grave, ce n’est pas une menace vitale.
Cependant, la gêne occasionnée par les fuites, et le sentiment fréquent de gêne, de honte, de dépréciation, font que lespatient(e)s sont souvent isolé(e)s avec leurs troubles, hésitant(e)s ou incapables d’en parler, même à leur médecin.
Pourtant, le traitement de l’incontinence peut parfois être simple et rapide (par exemple en cas d’incontinence par infection urinaire…).
Les traitements incluent la rééducation, les traitements médicaux, et la chirurgie en cas d’échec des autres méthodes.
Traitement des facteurs favorisants éventuels
Quand l’incontinence paraît liée à une infection urinaire, une atrophie de la muqueuse vaginale après la ménopause, un fécalome, un trouble neurologique central (épilepsie, maladie d’Alzheimer), polyurie (diabète), la prise de certains médicaments (anticholinergiques, antihistaminiques, antiparkinsoniens, a stimulants ou a bloquants), une grossesse, un accouchement récent, ou après chirurgie prostatique.
La rééducation
La rééducation vésico-sphinctérienne et périnéale consiste à faire des exercices pour améliorer le tonus musculaire du périnée, du sphincter, et améliorer le contrôle vésical.
On y associe généralement une électrostimulation du sphincter et du biofeedback, qui permet au patient de visualiser l’effet de ses contractions. Beaucoup de patients ont des difficultés à faire les exercices car ils ont du mal à identifier les muscles qu’il faut rééduquer, et ont du mal à déterminer la force de contraction nécessaire.
Le biofeedback utilise des électrodes vaginales ou rectales qui permettent d’avoir un signal sonore ou visuel qui indique au patient la force de la contraction des muscles pelviens.
Le patient peut ainsi contrôler la qualité de la rééducation.
Pour être efficace, une rééducation doit être faite par un(e) kinésithérapeute expérimenté(e) pour ce type de problème. La rééducation ne doit pas consister en de simples séances d’électrostimulation qui, isolées, sont inefficaces. L’absence d’amélioration après 20 séances de rééducation bien faite doit faire passer à une autre méthode de traitement.
Il faut différencier énurésie et incontinence.. L’énurésie est la miction involontaire de l’enfant au dessus de 4 ans.
