Le Dossier de Soins

Définition:

Appelé parfois dossier infirmier, le dossier de soins est un document unique et individualisé, regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée.

Il est indispensable pour la cohérence et la continuité des soins dispensés à la personne soignée par l’équipe pluridisciplinaire. Il est le support du processus de Soins Infirmiers. Il est une des préoccupations quotidiennes de l’infirmier.

Il prend en compte l’aspect préventif, éducatif, curatif et relationnel du soin.

Il comporte le projet de soin qui devrait être établi avec la personne soignée ; le dossier de soins doit donc refléter toutes les étapes de la démarche de soins.

Il contient les informations spécifiques à la pratique infirmière, il doit être un outil de communication pour les différentes disciplines.

Le dossier de soins a pour but d’améliorer :

la qualité des soins : efficacité, continuité, sécurité
l’organisation des soins

Les avantages du dossier de soins:

Pour la personne soignée, il permet :

de mieux connaître la personne soignée et d’être le support du projet de soins,
de constituer un ensemble de documents utiles et utilisables par les différentes personnes intervenant auprès de la personne soignée,
une plus grande sécurité dans l’organisation, du suivi des soins faits et à faire,
de suivre le malade en cas de transfert.

Pour l’équipe soignante, il permet :

de valoriser le travail du personnel, en tant que support de l’activité pluridisciplinaire,
une meilleure organisation du travail et une meilleure coordination,
de faciliter l’intégration du personnel de remplacement ou en formation,
une traçabilité des soins effectués et des prescriptions,
d’être un moyen d’évaluation de la qualité des soins.

Législation:

Décret du 16 février 1993, relatif aux règles professionnelles Art. 28 :« L’infirmier peut établir pour chaque patient, un dossier de soins infirmier contenant tous les éléments relatifs à son rôle propre et permettant le suivi du patient ». Le dossier de soins relève du secret professionnel.

Décret du 29 juillet 2004 (Art. R 4311-3), relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier :« l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmier » S’agissant du rôle propre, une participation de l’aide-soignante ou de l’auxiliaire de puériculture est possible.

Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé information des usagers du système de santé et expression des volontés. Titre I Art. 7 : permettre l’accès direct au dossier médical.

Jusqu’à présent : l’accès au dossier médical s’exerçait par l’intermédiaire d’un médecin de son choix (médecin désigné par la personne).

La loi ouvre désormais le droit d’accéder directement à ses informations de santé :

soit directement,
soit par l’intermédiaire d’un médecin de son choix.
La présence d’une tierce personne peut être recommandée,
Communication dans les 8 jours suivant la demande (au plus tôt dans les 48h)
Si informations remontent à plus de 5 ans, délai porté à 2 mois
Consultation sur place ou envoi de copies

Les erreurs à éviter :

Remettre directement le dossier de soins à la famille
Laisser le dossier de soins à portée de main dans les chambres ou dans le service
Afficher les fiches de prescriptions près du lit du patient, pour plus de commodités
Remettre directement au patient son dossier de soins lors d’un transfert dans un autre service
Remettre à un médecin étranger à la prise en charge du patient, un dossier de soins.
Si le patient est mineur, il peut s’opposer à ce que son représentant parental puisse avoir accès à son dossier.

Le dossier de soins contient des informations qui ont une valeur probante devant les juridictions.

Les écrits sont la traçabilité des évènements. Le dossier de soins servira de preuve en cas de plaintes ou de procès mettant en cause la qualité des soins dispensés à un malade.

Ce qui n’est pas noté est réputé non fait par les juges.

Toutes les informations contenues dans le dossier de soins doivent être signées de façon identifiable et horodaté.

Le contenu du dossier de soins:

Aucun texte réglementaire ne définit le contenu du dossier de soins. C’est à l’équipe de réfléchir à la nature des informations nécessaires et indispensables à la prise en charge de la personne soignée.

Un modèle standardisé qui pourrait être valable pour tous les services est un non–sens, compte tenu de leur diversité et de la spécificité de chacun. Le dossier de soins peut néanmoins faire référence à une trame commune décidée par le service infirmier.

Les infirmiers pourront l’adapter en fonction des pathologies (aiguës, chroniques…) et de la population (enfants, adultes, handicapés, psychiatrie,…) rencontrées, du fonctionnement et de l’organisation de l’unité de soins.

Le dossier de soins complète le dossier médical.

Parfois il n’en existe qu’un : le dossier patient.

Le dossier doit être régulièrement évalué pour pouvoir évoluer.

Si l’on se réfère à un modèle de soins s’inscrivant dans le courant humaniste, le dossier de soins va comporter des informations centrées sur la personne soignée.

Constitution du dossier de soins :

C’est la nature des documents qui le composent et le contenu de ces documents qui servent de support à l’IDE pour réaliser une démarche de soins.

La ou les fiches de recueil de données :

A partir d’un entretien et de l’observation de la personne, l’IDE réalise le recueil de données complétant d’éventuels renseignements administratifs ou recueillis aux urgences.

Il est important que ce recueil soit le plus complet possible et réalisé au plus près de l’admission de la personne et tienne compte des habitudes de vie.

S’il n’est pas réalisable dans l’instant, il sera complété dans les heures qui suivent l’entrée et au plus tard dans les 48 heures.

L’objectif de ce recueil est de :

connaître la personne
cerner le plus rapidement possible ses problèmes à partir des besoins perturbés afin de poser des diagnostics IDE réels ou potentiels et de déterminer des plans de soins (objectifs, actions) puis de les évaluer et éventuellement de les réajuster.

Dans de nombreux établissements, une « macrocible » est établie, synthétisant la situation de la personne à son arrivée dans le service.

Les fiches de prescription médicale :

Elles correspondent à l’ordonnance médicale.

Ces feuilles de prescriptions écrites, datées et signées par le ou les médecins permettent aux IDE et autres membres de l’équipe pluridisciplinaire de prendre en charge le programme thérapeutique de la personne.

Elles permettent à l’IDE d’appliquer son rôle sur prescription.

Parfois, la prescription renvoie au suivi d’un protocole déjà établi.

Les traitements sont instaurés, réajustés et arrêtés sur prescription médicale.

Les demandes d’examens et de consultations sont en général notées sur cette feuille.

Les fiches d’observation et de transmission :

Ces fiches correspondent au « recueil de données » actualisé au cours de l’hospitalisation ; en effet, l’état de santé se modifie, les évolutions sont à consigner dans le dossier de soins.

Les observations faites sont inscrites plusieurs fois par jour sur ces fiches (en général, à chaque rotation d’équipe), horodatées et signées par le soignant qui les écrit.

Document officiel, ces fiches intégrées au dossier de soins représentent une référence importante en cas de nécessité, étant donné qu’elles témoignent des soins et surveillances effectués.

Les autres documents assurant la continuité des soins :

Pour éviter de trouver dans les observations quotidiennes des répétitions d’actions de soin et éviter une surcharge, des fiches sont de plus en plus utilisées, en compléments des observations ciblées où les résultats et évolutions sont inscrits :

Feuille de température, feuille de « réanimation », feuilles de surveillance diverses (fiche à pansement…)
Diagrammes de soins (soins relevant du rôle propre)
Fiche de liaison : pour consigner les éléments essentiels nécessaires à la prise en charge ; elle est établie en cas de mutation (services, hôpital…) ou de sortie (pour les libéraux).

Conclusion:

La mise en place d’un dossier individualisé implique un système d’organisation et de répartition des soins relevant de la même logique et permet la prise en charge globale des personnes soignées.

Le dossier de soins :

centralise les données nécessaires à la prise en charge des patients et à l’organisation des soins.
Facilite la coordination et la cohérence dans la prise en charge, l’équipe travaillant avec le même outil.