Rappel sur l’hémostase

L’hémostase est l’ensemble des mécanismes physiologiques qui assurent la prévention et l’arrêt des saignements en cas de lésion vasculaire.

Hémostase primaire (plaquettes)

Temps vasculaire avec vasoconstriction réflexe et libération de collagène.

Temps plaquettaire avec adhésion sur les fibres de collagène clou plaquettaire fragile (thrombus blanc).

Hémostase secondaire (phase de coagulation)

Série de réactions enzymatiques en cascades formation de fibrine grâce à la thrombine qui se dépose sur le clou plaquettaire, cela donne le caillot sanguin.

  • La coagulation fait intervenir 13 protéines ou facteurs de coagulation.

Certains sont fabriqués par le foie qui a besoin pour cela de vitamine K (liposoluble), apportée par l’alimentation (légumes à feuilles vertes, tomates) et synthétisée par la flore intestinale (produite par les bactéries).

  • Facteurs vitamine K « dépendants » : prothrombine (II), proconvertine (VII), antihémophilique B (IX) et Stuart (X).

    Deux voies d’activation de la coagulation

  • Voie intrinsèque = niveau sanguin

  • Voie extrinsèque = niveau tissulaire

  • La rencontre des 2 voies aboutie à l’activation du facteur X en Xa (activé)

  • Xa prothrombine thrombine

Thrombine fibrinogène fibrine soluble + XIII = fibrine insoluble

Fibrinolyse

Dernière partie de l’hémostase

La transformation du plasmonigène inactive en plasmine active sous l’effet de l’urokinase (sécrétée par le rein) permet la destruction de la fibrine et donc la lyse du caillot.

Exploration biologique des différents temps de l'hémostase

Hémostase primaireCoagulationFibrinolyse
- Hémogramme : plaquettes

- Temps de saignement : 3 méthodes
- TP (temps de Quick)
- INR
- TCA
- Fibrinogène
- Héparinémie
- Activité anti Xa
- Dosage des PDF : produit de dégradation de la fibrine.
Résulte de l'attaque du fibrinogène ou de la fibrine par la plasmine
- Dosage des D Dimères

Les différentes thérapeutiques avec actions sur les temps de l’hémostase

Hémostase PrimaireCoagulationFibrinolyse
Anti Agrégant Plaquettaire- Héparine Sodique
- Héparine Calcique
- HBPM
- AVK
- Thrombolytique

  • L’hémogramme : plaquettes 200 à 400 000/mm3

Si traitement par héparine HNF et HBPM faire taux de référence en début de traitement puis tous les 3 jours au départ pour dépister une TIH : thrombopénie si inférieur à 100 000/mm3.

  • Le temps de saignement

Explore l’agrégation plaquettaire (allongement sous aspirine, antiagrégant)

Conditions : 3 méthodes au choix, petite incision avec vaccinostyle soit sur le lobe de l’oreille soit sur l’avant bras

Valeurs selon : Duke ou Ivy.

  • Le TP est le taux de prothrombine

C’est le temps de saignement coagulation du plasma en présence d’un réactif (la thromboplastine). Le résultat est donné en pourcentage en fonction d’un témoin. Le résultat normal est 100 %.

Permet d’explorer les facteurs de la coagulation dits vitamine K dépendant (utilisé en gastro).

Pour une décoagulation sous AVK on recherche une valeur autour de 30 %.

  • L’INR est l’international normalized ratio.

C’est le rapport du TP du patient sur le TP du témoin multiplié par un index de calibration international (international standardized index) qui correspond au réactif (thromboplastine) utilisé. Le but est l’harmonisation des résultats.

Le résultat normal est 1.

Au départ prélèvement sanguin 2 fois par semaine pendant un mois, puis une fois par semaine, puis une fois tous les 15 jours.

Pour une décoagulation sous AVK on recherche une valeur cible entre 2 et 3 (valve cardiaque mécanique : taux entre 3 et 4,5).

  • Le TCA est le temps de céphaline activée.

C’est le temps de coagulation d’un plasma traité dans des conditions particulières. Il permet d’explorer globalement l’ensemble des facteurs de la coagulation dits de la voie intrinsèque (voie sanguine). C’est le rapport du TCA du patient sur le TCA du témoin exprimé en secondes. Le temps du témoin est déterminé en réalisant une moyenne avec environ 50 patients « normaux ».

Le résultat normal est de 30 à 45 secondes.

Pour une décoagulation sous héparine (sodique et calcique) on recherche une valeur de 1,5 à 2,5 fois le témoin. 

  • Le Fibrinogène

C’est une protéine fabriquée par le foie qui est transformée en fibrine lors de la coagulation pour aboutir à la formation d’un caillot.

La valeur normale est de 2 à 4g/litre.

  • L’Héparinémie

C’est le dosage du taux d’héparine dans le sang qui permet de surveiller et d’adapter au plus juste le traitement en fonction de la sensibilité individuelle en regard du risque hémorragique.

Conditions : à mi distance entre 2 injections ou indifférent si perfusion

Valeur recherchée entre 0,2 et 0,5 UI/ml

  • Dosage de l’Activité anti Xa

Surveillance biologique des HBPM dans le cadre du traitement curatif.

Conditions :

  • Si deux injections par jour alors prélèvement entre la 3ème et la 4ème heure après injection

  • Si une injection par jour alors prélèvement entre la 4ème et la 6ème heure après injection

 

Risque hémorragique

  • Nécessite une surveillance clinique et biologique sévères.

Objectifs

  • Maintenir une hypocoagulabilité permanente et efficace tout en évitant les surdosages.

  • Dépister les risques thromboembolique si risque de sous dosage

 

LES RELAIS

Conduite

En fonction du délai et de la durée d’action des médicaments.

But

  • Changement de famille ATC

Souvent héparine en traitement initial puis passage aux AVK.

L’AVK est prescrit précocement dans les deux premiers jours de l’héparinothérapie.

Pendant la phase de recherche de l’INR cible, l’héparine est maintenue à dose adaptée.

L’héparine est arrêtée lorsque l’INR est dans la zone thérapeutique recherchée pendant 2 jours consécutifs.

  • Risque hémorragique à venir tout en ménageant la prévention thrombotique

Patient sous AVK ou Anti Agrégant Plaquettaire devant être opéré.

Les thérapeutiques sont arrêtées bien avant et le relais est pris avec des HBPM (environ 8 à 10 jours pour les AAP et sous 3 à 5 jours pour les AVK)

Le relais est organisé lors de la consultation d’anesthésie.

En règle générale l’HBPM est faite jusqu’à 12h avant l’heure de bloc prévue

En post opératoire HBPM puis, le relais sera fait de nouveau après passage de la période a fort risque hémorragique.

EN RÉSUMÉ

Pendant et après l’hospitalisation, la qualité de la prise en charge du patient est corrélé directement à la connaissance de l’IDE sur la panoplie des traitements ATC et leur gestion.

En Résumé

FamilleMédicament ExempleSurveillance biologique
Héparine SodiqueHéparine- Plaquettes sanguines
- Héparinémie
- TCA
Héparine CalciqueCalciparine- Plaquettes sanguines
- Héparinémie
- TCA
Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)Innohep, Lovenox, Fraxiparine, Arixtra- Plaquettes sanguines
- Activité anti Xa (dans le traitement curatif)
Anti Vitamine K (AVK)Sintrom, Coumadine , Préviscan- TP et INR (le TP sert au calcul de l'INR)
Anti Agrégant PlaquettairePlavix , Kardégic - Temps de saignement

 

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